(常住人口和流入人口)藥具發放隨訪登記表 2

1、0貴州省常住人口及流入人口育齡群眾避孕藥具發放及隨訪登記表（單位蓋章）（單位蓋章）縣鄉村組門牌號門牌號現有子女數藥具失敗原因（用藥具時發生妊娠）使用者姓名年齡結婚時間男女失敗次數失敗時間失效漏服未堅持其它藥具失敗后的處理（“人流”、“引產”或“生育”）女方：歲1男方：歲年月日2目前使用藥具情況品名開始使用時間年月日停用原因停用時間年月日同時采用何種措施名稱落實措施時間年月日流入已婚育齡婦女流入本鄉時間年月日流入已婚育齡婦女離開本鄉時間年

2、月日藥具發放記錄藥具隨訪記錄日期生產企業批號單位數量效果同時用藥情況副反應代碼處理情況用藥對象簽名隨訪人簽名年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日說明：1、首次服用不同的避孕藥具前3個月，每月隨訪1次，以后按季度隨訪。2、使用皮下埋植劑和注射劑者，原則上由鄉（鎮、辦事處）服務站負責隨訪。3、副反應代碼對照表:若有其它癥狀請用文字填寫在表內。代碼副反應代碼副反應代碼副反應代碼副反應代碼副反應代碼副反應代碼副反應代碼副反應01痛經03經

3、期延長05月經量增多07惡心09下腹痛11妊娠13過敏反應15閉經02少量出血點滴出血04月經周期改變06月經量減少08嘔吐10腰背酸痛12貧血14局部輕度刺激癥狀0貴州省常住人口及流入人口育齡群眾避孕藥具發放及隨訪登記表（單位蓋章）（單位蓋章）縣鄉村組門牌號門牌號現有子女數藥具失敗原因（用藥具時發生妊娠）使用者姓名年齡結婚時間男女失敗次數失敗時間失效漏服未堅持其它藥具失敗后的處理（“人流”、“引產”或“生育”）女方：歲1男方：歲年月日

4、2目前使用藥具情況品名開始使用時間年月日停用原因停用時間年月日同時采用何種措施名稱落實措施時間年月日流入已婚育齡婦女流入本鄉時間年月日流入已婚育齡婦女離開本鄉時間年月日藥具發放記錄藥具隨訪記錄日期生產企業批號單位數量效果同時用藥情況副反應代碼處理情況用藥對象簽名隨訪人簽名年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日說明：1、首次服用不同的避孕藥具前3個月，每月隨訪1次，以后按季度隨訪。2、使用皮下埋植劑和注射劑者，原則上由鄉（鎮、辦事處）