三級醫院醫護人員配置及住院死亡率的影響因素分析.pdf

1、目的：
　　分析我國三級醫院醫生和護士配置現狀;分析我國三級醫院住院死亡率分布及差異;以及醫生護士配置是否影響住院死亡率，以期為醫療人才培養和衛生政策制定提供參考。
　　方法：
　　本研究數據來源于2013年10-12月的《中國二三級醫院醫療服務能力基線調查》。本研究選取調查結果中的151三級醫院進行研究。
　　對于正態分布的數據采用均值±標準差的方式描述數據的分布，對于非正態分布采用中位數（四分位間距）的方式描

2、述數據的分布。對正態分布的數據采用t檢驗或者方差分析對比組間差異;對于非正態分布數據采用非參數檢驗Kruskal-Wallis法或者Mann-Whitney U法對比組間差異。采用Logistic回歸分析住院死亡率的影響因素，應用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)對比不同方法對預測結果的準確性，采用MedCalc軟件的Hanley法檢驗ROC曲線下面積(AUC)是否有統計學差異;最后采用Spearman偏相關分析分析變量間

3、的相互關系。
　　結果：
　　一、我國三級醫院死亡率分布及差異
　　我國三級醫院的住院死亡率的中位數（四分位間距）為0.838％(0.485％-1.378％)。東部地區、中部地區和西部地區的住院死亡率無統計學差異（中位數（四分位間距）:0.881％(0.526％-1.555％);0.590％(0.368％-1.022％);0.798％(0.661％-1.226％);p=0.067)。北地區三級醫院住院死亡率顯著高于南部

4、地區三級醫院的住院死亡率(中位數(四分位間距):1.040％(0.651％-1.801％) vs0.712％(0.322％-1.059％);p＜0.001)。三級甲等醫院和三級乙等醫院的住院死亡率無統計學差異（中位數（四分位間距）:0.853％(0.535％-1.374％) vs0.692％(0.255％-1.549％);p=0.301)。
　　二、我國三級醫院醫護配置及運行指標
　　三級醫院醫護比維持在相對固定的范圍內(中

5、位數(四分位間距):0.643(0.573-0.726))。醫院人員構成中護士比例最高(0.443(0.412-0.473))，醫生比例次之(0.288(0.262-0.313))，行政后勤人員占少數(0.060(0.043-0.087);0.080(0.050-0.113))。
　　醫生人均出院患者數為78.026±23.418，護士人均出院患者數為50.706(40.956-58.800)，每床醫生數為0.405(0.346-

6、0.511)，每床護士數為0.635(0.542-0.735)，每床患者數為32.116±7.819，急診比例為0.083(0.062-0.116)，住院手術比例為0.333(0.246-0.443)，年平均住院日為10.900(9.900-12.000)。
　　三、患者死亡率相關因素單變量Logistic回歸
　　有統計學意義的變量為南北、醫護比、醫生人均出院患者和每床患者數。北部地區醫院的住院死亡率高于南部地區醫院(OR

7、(95％CI):2.879(1.487-5.574))，醫護比高的醫院住院死亡率高(OR(95％CI):15.845(1.210-207.467))，醫生人均出院患者數多的醫院住院死亡率低(OR(95％CI):0.972(0.957-0.988))，每床患者數多的醫院住院死亡率低(OR(95％CI):0.923(0.881-0.968))。
　　四、患者死亡率相關因素多變量Logistic回歸
　　進入條件向后法方程的變量包

8、括南北、醫護比和每床患者數。北部地區醫院的住院死亡率高的可能性是南部地區醫院的2.526倍(OR(95％CI):2.526(1.256-5.080));醫護比每增加0.1，住院死亡率高的可能性增加37.35％(OR(95％CI):23.910(1.609-355.334));每床患者數每增加1人，住院患者死亡率高的可能性降低7.50％(OR(95％CI):0.925(0.880-0.971))。
　　五、引入方程的變量與其他變量的

9、spearman偏相關分析
　　spearman偏相關分析結果顯示南部地區醫院較北方地區醫院，正高醫生比例較低(r=-0.263)，初級醫生比例較高(r=0.244);碩士醫生比例較低(r=-0.252)，而本科醫生比例較高(r=0.271);碩士護士比例低(r=-0.164)，而大專護士比例高(r=0.166)。南方地區醫院每床醫生數(r=-0.306)和每床護士數(r=-0.280)均較低。并且，醫生人均出院患者數(r=0.3

10、00)和護士人均出院患者數(r=0.303)均較高。
　　醫護比高的醫院，醫生比例高(r=0.734)，而護士比例低(r=-0.640);中級醫生比例高(r=0.196)，而未定級醫生比例低(r=-0.184);本科醫生比例(r=0163)和中專護士比例(r=0.176)均高;每床醫生數高(r=0.556)，而每床護士數低(r=-0.197);醫生人均出院患者數低(r=-0.508)，而護士人均出院患者數高(r=0.205)。

11、r>　　每床患者數高的醫院，博士醫生比例高(r=0.284)，本科醫生比例(r=-0.304)和大專醫生比例(r=-0.209)均較低;碩士護士比例高(r=0.174);醫生人均出院患者數(r=0.491)、護士人均出院患者數(r=0.513)、每床醫生數(r=0.386)、每床護士數(r=0.396)和住院手術比例(r=0.282)均較高，但是平均住院日較低(r=-0.541)。
　　討論：
　　一、三級醫院醫護配置

12、>　　不足25％的三級醫院每床護士數數達到0.8的目標。近50％的三級醫院未達到0.6的水平。三級醫院護士人數配置嚴重不足。將近75％的三級醫院本科及以上醫生比例達到90％三級醫院醫生學歷水平以本科及以上學歷為主。有近75％的三級醫院大專及以上學歷護士比例達到80％。護士學歷構成中大專學歷護士比例最大，其次是本科護士，而碩士及以上學歷護士比例極小。但仍有少數三級醫院需要增加大專及以上學歷護士比例。
　　二、南方和北方與住院死亡率<

13、br>　　北方地區三級醫院住院死亡率高于南方地區住院死亡率。南方地區三級醫院醫護職稱和學歷配置低，而工作量大的情況下，住院死亡率反而低。這可能由于南北部醫療水平的不同或者是收治疾病的病種和危重程度不同，又或者是醫院科室構成不同等等多種因素，由于此次研究的范圍限制，還需進一步的研究才能明確南北死亡率差異的原因。
　　三、醫護比與住院死亡率
　　超過75％的三級醫院的醫護比已經達到1∶1.36的目標。三級醫院醫護比配置總體接近于

14、合理水平，但是仍有部分三級醫院需要增加護士人數，降低醫護比。我國三級醫院醫護比每增加0.1，住院死亡率升高的可能性增加37.35％。醫護比高的三級醫院可能對護士人數配置和學歷水平的重視程度不夠，導致醫護比偏高，護士學歷水平偏低;同時，醫護比高的三級醫院護士人數配置不足導致醫生人均患者數降低，可見足夠的護士人數配置不僅能夠增加醫生治療的患者數，還是降低患者死亡率的重要手段。
　　四、每床患者數與住院死亡率
　　本研究發現每床患

15、者數每增加1人住院死亡率降低7.50％。spearman偏相關分析顯示每床患者數與平均住院日負相關，每床患者數越多，則平均住院日越短，同時，醫生和護士人均出院患者數與每床醫生和護士數都越高，而住院死亡率越低。每床患者數多的三級醫院博士醫生比例和碩士護士比例高，本科醫生和大專醫生比例均較低，在醫護人員的學歷水平較高情況下，手術比例也很高，由此可見，每床患者數多的三級醫院更可能具有更高的醫療水平。但是，不能排除這樣的三級醫院收治危重患者比例

16、低的可能性。
　　五、醫生護士的學歷和職稱與住院死亡率
　　博士醫生和碩士護士比例高或許是潛在的降低住院死亡率的因素。但是，培養高學歷的醫護人員必然需要較長的時間，這不利于緩解中國三級醫院醫護人員總量不足的現狀。高比例的高職稱醫生并不能降低住院死亡率。這表明現行的職稱晉升機制并沒有把醫生的醫療水平體現在其中，融入醫生醫療水平的職稱評價體系亟需建立。
　　醫護人員的臨床經驗和技能或許才是死亡率的根本影響因素。醫護人員的臨

17、床經驗和技能的提高不宜單方面的追求醫護的高學歷，也不宜實行傳統的高水平醫院幫扶低水平醫院的政策，應派遣低水平醫院的醫護人員去高水平的醫院進修，通過規范化的定期培訓與考核來提高醫院的醫護人員的整體醫療水平，同時在醫生職稱評價過程中融入醫療水平的評價實現積極的引導，這些方式才是緩解醫護人才不足，提高醫療水平的可行辦法。
　　結論：
　　一、三級醫院醫護配置仍然不足;
　　二、北方地區三級醫院高于南方地區醫院;
　　三