兒童生長發育評估與治療

1、兒童生長發育評估與治療,聖馬爾定醫院 小兒內分泌科 李欣蓉醫師,兒童生長遲緩,,正常的生長,決定身高的因素遺傳: X，Y，體染色體; 多基因基因: 突變影響身高的因素營養運動睡眠宮內因素、健康/疾病、藥物心理因素,各年齡階段的生長,內分泌對生長的調控,生長激素 (growth hormone)類胰島素生長因子 (IGF-1)甲狀腺素 (thyroid hormone)性激素 (androgen、estroge

2、n),,,類胰島素生長因子; IGFBPs, IGF-R,評估兒童生長發育,病史:出生史(體重、身高、妊娠週數)、發展史、家族史、疾病史。理學檢查: 測量頭圍、身高、體重。身材比率: 骨骼、軟骨發育異常。外觀: 特徵異?；?? 癥候群。實驗室檢查: 骨齡:診斷、生長潛力 (Greulich & Pyle, Bayley & Pinneau) CBC、 電解質、尿液檢查、甲狀腺功能、 GH、 IGF-1,

3、 染色體,測量頭圍: 將軟尺繞過眉間隆突點(the glabella)和枕外粗隆最突點(the inion)量得, 亦即繞過額頭和枕部的最突出點量得,測量嬰兒身高: 需要一人固定其頭部，另一人則將其下肢拉直，足底和其下肢垂直。利用infant meter，或是可移動的測量尺在嬰兒固定後量得正確身高。,兩歲後的小朋友可以站立姿勢來量身高。通常站著測量會比躺著測量的身高少大約1.25公分。站著量身高時應赤足並伸直雙腿，背對硬壁使身體儘量完全

4、直立。並應將髮夾或髮捲移除。,生長的評估生長曲線(growth curve),正確的身高和體重應記錄在生長曲線圖上，以利及時診斷生長的異常與同性別、年齡、種族的兒童比較與孩子以前的記錄比較：大多數兒童會循著同一條生長曲線生長，生長速度正常的孩子，通常是健康的。 與父母身高比較: 標的身高,標的身高(Target height)Midparental height,以父母身高計算子女成年身高的遺傳潛力例如: 父親170 公分

5、母親160公分男孩 標的身高(170 + 160 + 12)/2=171 (? 7.5) 公分女孩 標的身高(170 + 160 - 12)/2=159 (? 6)公分,+ - 12 : 成年男女性平均身高差? 7.5 or ? 6 = ? 1.28 SD = the 10th to 90th centile range,生長遲緩的定義,身高在第三百分位以下(-2標準誤差)。遺傳身高的-2標準誤差。生長速度: <4

6、公分/年。,生長遲緩常見的病因,1. 體質性生長與發育遲緩 Constitutional delay of growth (CDG)2. 家族性(遺傳性)矮小 Familial short stature (FSS)3. 生長激素缺乏癥 Growth hormone deficiency (GHD)4. 透納氏癥 Turner’s syndrome,正常的矮小(佔60%),家族性矮小癥Familial sh

7、ort stature體質性生長與發育遲緩癥Constitutional growth delay,家族性矮小癥Familial short stature,維持正常生長速度大多數體重與身高等比例或更好骨齡:正常甲狀腺功能、生長激素：正常父母矮小預估成人身高與父母遺傳預估值接近鑑別診斷: 合併其他因素或疾病,,,Familial short stature. From Lifshitz and Tarim, Int

8、Pediatr 1995; 9: 181-188,體質性生長與發育遲緩癥Constitutional growth delay,家族史：母親初經年齡，父親青春期年齡較晚維持正常生長速度大多數體重比身高差或等比例實驗室檢查(血液常規、電解質、甲狀腺功能、生長素)：正常骨齡延遲、青春期延遲:依骨齡預估成年身高，落於標的身高期望值內鑑別診斷：營養因素、 器官性疾病、 內分泌疾病、 染色體疾病或其他先天性異常,From Tanner

9、 and Buckler Eur J Paediatr 1997;156:248-9,From Lifshitz and Cervantes, In: Pediatric Endocrinology, 3rd ed, 1996: 1-18,病理性矮小(pathological short stature),長期嚴重疾病: 心臟病、腸胃疾病、慢性腎衰竭骨骼異常: 如 成骨不全( Achondroplasia, Hypochondronp

10、lasia)，佝僂癥（Rickets)內分泌疾病: 先天性甲狀腺低功能癥、橋本氏甲狀腺炎、腦垂腺低功能癥、庫辛氏癥(Cushing‘s syndrome) 、假性副甲狀腺低功能癥 (Pseudohypoparathyroidism)、生長激素缺乏癥(Growth hormone deficiency)先天性異常: 如 透納氏癥(Turner syndrome),生長激素缺乏癥Growth hormone deficiency, G

11、HD,病因: 先天性、遺傳性、次發性。癥狀: 生長遲緩、低血糖、智能發展(TSH)、尿崩癥(ADH)。實驗室檢驗:身高低於第三百分位或生長速率< 4 cm/年骨齡遲緩:：比實際年齡遲緩兩個標準差生長激素:兩項以上檢查的生長激素數值< 10 ng/ml治療: 未治療成人身高: - 3.1 ? - 4.7 SDS。治療 :每天睡前皮下注射生長素。,生長激素使用健保規定,限生長激素缺乏癥及透納氏癥候群患者使用。

12、生長激素缺乏癥必須符合下列一至三項（全部）或第四項之診斷。施行INSULIN, CLONIDINE, L-DOPA（WITH OR WITHOUT PROPRANOLOL），GUCAGON, ARGININE檢查有兩項以上之檢查生長激素值小於10 ng/ml或20 mU/L。生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位，需具備醫療機構之身高檢查每隔兩個月一次，至少六個月以上之記錄。骨齡比實際年齡遲緩至少二個標準誤差（請檢附骨齡Ｘ光

13、檢查報告）。,生長激素使用的副作用,甲狀腺功能低下胰島素敏感度下降、血糖異常腦水腫股骨頭生長板滑脫、脊柱側彎,透納氏癥候群 (Turner’s syndrome, TS),發生率: 1:4000活產女嬰癥狀: 身材矮小、脖子短、蹼狀頸/頸部皮膚寬鬆、盾狀胸、先天性淋巴腫、肘外翻、心臟血管/腎臟異常、反覆性中耳炎、脊柱側彎、指甲發育不良、第四掌骨較短、生殖腺發育不良（卵巢沒有濾泡結構、卵巢功能退化）。生長: 兒童期生長稍慢

14、無青春期發育成年身高: 矮20公分(139-146.8cm)診斷: 染色體 (50% 45,X; others 45,X/46,XX or 46,Xi(Xq).治療:生長素、 性激素、 卵子捐贈,Turner syndrome:蹼狀頸 染色體： 45, X (女生),,Turner syndrome: short 4th metacarple bone, left hand,第四掌骨短小,,透納氏癥候群病人使用生長激素治療

15、的健保規定,1. 診斷：Ｘ染色體部份或全部缺乏。（請檢附檢查報告）2. 病人無嚴重心臟血管、腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲等影響治療效果的狀況。3. 開使治療條件：（1）年齡至少六歲。（2）身高低於第三百分位以下且生長速率一年小於四公分，須具醫療機構身高檢查，每隔三個月一次，至少一年以上之記錄。（3）骨齡?14歲（請檢附骨齡Ｘ光片）,性早熟,,正常青春的發育,正常青春發育的調控:下視丘 (促性釋素, GnRH) 腦

16、垂體 (濾泡激素, FSH; 黃體素, LH)性腺(睪丸、卵巢)睪固酮(Testosterone), 雌激素 (Estradiol) 啟動: 遺傳、種族、營養、健康、疾病進行時間: 男(4-5年)/女(3-4年、初經)生長的第二個黃金期,男性成熟分期,女性成熟分期,[1962 Tanner JM],,,Orchidometer睪丸測量器睪丸體積>4cc: 開始啟動青春期,性徵發育,正常情況下女生最先的第二性徵是

17、乳房發育，男生是睪丸長大、陰囊色素及皺褶加深其他第二性徵: 陰毛、青春痘、腋毛、女性月經和男性陰莖增長、時常搏起。,臺北市學童性發育橫斷式研究: 綜合,民國78年, 6?18歲,1668人(M:927人, F:741人),初經年齡的轉變Advanced since 1840, slowing of this trend since 1965.,性早熟 (Precocious puberty),定義:男生在9歲前，女生在8歲前出現第二

18、性徵是性早熟 。女生:男生= 10:1 病因: 特發性(女: >90%)病理性。 癥狀: 第二性徵生長骨齡：進展速度(快/慢/暫時性)診斷: 病史、理學、檢驗 (Ht, Wt, Tanner staging, BA, PAH, GnRH),性早熟,真性性早熟 (中樞性性早熟) : 由下視丘、腦垂腺啟動，可能因中樞神經的惡性或良性腫瘤。找不到任何腦部病變，則稱之為”特發性”性早熟假性性早熟: 全是有特殊病因的

19、，包括外源性(如誤服口服避孕藥)和內源性雄性素或雌性素作用，例如先天性腎上腺增生癥(Congenital adrenal hyperplasia) ，卵巢、腎上腺的腫瘤，或男嬰發生肝母細胞癌。假性性早熟的男生不會有睪丸增大的現象。,性早熟的病因,Hepatoblastoma, precocious puberty,Adrenal carcinoma, precocious puberty,性早熟的治療,治療: 社心、身高; 健保、個人

20、(是否需治療)真性性早熟：長效GnRH analogue、治療原本病因假性性早熟：治療原本病因長效GnRH analogue治療條件： i 開始發育的年齡：女孩≦７歲, 男孩≦８歲。 ii 骨齡加速：較年齡至少超前２年。 iii預估成人身高（Predicted Adult height (PAH) by Bayley and Pinneau method）ａ）女≦153，男≦165公分；或ｂ）比標的身高（Target