dic患者的護理.

1、DIC患者的護理,李春華 2017-12-19,一、定義,彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，簡稱 DIC)是在許多疾病基礎上,凝血及纖溶系統被激活,導致機體彌漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進,引起全身出血、微循環障礙乃至多器官功能衰竭的一種臨床綜合征.本病多起病急、進展快、死亡率高，是臨床急重癥之一，早期診斷及有效治療使挽救病人生命的重要前提和

2、保障。,二、病因,㈠感染性疾病 占DIC發病數的（31%~43%） 1. 細菌感染 革蘭陰性菌感染 如腦膜炎球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌感染，革蘭陽性菌 如 金黃色葡萄球菌感染等 2. 病毒感染 流行性出血熱、重癥肝炎等 3. 立克次體感染 斑疹傷寒等 4. 其他感染 鉤端螺旋體病、組織胞漿菌病等㈡惡性腫瘤 1

3、占DIC發病數的（24%~34%） 2 常見者如急性早幼粒細胞白血病,淋巴瘤、前列腺癌.胰腺癌等其他實體瘤,㈢病理產科（4%~12%） 見羊水栓塞,重癥妊娠高血壓綜合征等㈣手術及創傷（1%~5%）含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮、及胎盤等可因手術及創傷的釋放組織因子，誘發DIC。大面積燒傷、嚴重擠壓傷、骨折及蛇咬傷也易致DIC㈤醫源性感染（4%~8%）其發病率日趨增高，與藥物、手術、放化療及不正常的醫

4、療操作有關㈥全身各系統疾病 惡性高血壓 、肺心病、急性胰腺炎、血型不合輸血,三、發病機制,DIC發生機制十分復雜，主要的原因是由于各種因素引起血管內皮損傷和組織損傷，分別啟動了內源性凝血途徑和外源性凝血途徑，從而引起一系列的以凝血機能失常為主的病理生理改變。 1．血管內皮細胞損傷，激活凝血因子Ⅻ, 啟動內源性凝血途徑 2. 組織損傷，組織因子釋放，啟動外源性凝血途徑 3. 血細胞大量破壞,釋放

5、促凝物質 4 外源性促凝物質入血 5 蛋白C缺乏或活性下降 6 纖溶活性改變,四、病理及病理生理,微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化,其發生部位廣乏,多見于肺,腎,腦,肝,心,腎上腺,胃腸道及皮膚粘膜等部位.主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓.凝血功能異常 1高凝期:為DIC的早期改變.2消耗性低凝期:出血傾向PT顯著延長,血小板及多種凝血因子水平低下.此期

6、持續時間較長,構成DIC的主要臨床特點及實驗室檢測異常.3繼發性纖溶亢進期:多出現在DIC后期,但亦可在凝血激活的同時,甚至成為某些DIC的主要病理過程微循環障礙 毛細血管微血栓形成,血容量減少,血管舒縮功能失調,心功能受損等因素造成微循環障礙,五、臨床表現,㈠出血傾向㈡低血壓、休克或微循環衰竭㈢微血管性溶血㈣微血管栓塞㈤原發病的臨床表現,出血傾向:發生率為84%~95%是最常見的臨床表現.特點為自發性、 且較突然，僅少

7、數為隱匿性。出血原因往往難以用原發病解釋，出血范圍和程度隨病情輕重而不同，多見于皮膚紫癜或瘀斑,注射部位出血不止,鼻或齒齦出血,傷口創面持續滲血。其次為某些內臟出血，如喀血、嘔血、血尿、便血、陰道出血，嚴重者可發生顱內出血。此外產后子宮出血是產科DIC主要癥狀，出血量多少不一但多不凝固，手術創面滲血時婦科DIC主要癥狀引起出血的原因是血小板及凝血因子被消耗，血液的凝固性降低；以及繼發性纖溶增強，產生多量的纖維蛋白降解產物，抑制凝

8、血,低血壓、休克或微循環衰竭：發生率約為30%~80%。為一過性或持續性血壓下降，早期即出現腎、肺、大腦等器官功能不全，表現為面色蒼白，肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發紺及神智改變等。休克程度與出血量常不成比例。頑固性休克是DIC病情嚴重、預后不良的征兆。DIC引起低血壓、休克的基理于出血、凝血酶增多、繼發纖溶、Ⅶ因子被激活等引起血量減少、血漿滲出、淤血、心輸出量減少、血流緩慢、微循環灌流不足等有密切關系,微血管病性溶血：約見于25%

9、的患者，急性溶血者表現為發熱、腰背疼、血紅蛋白尿、黃疸、貧血、乏力等；慢性溶血者可表現為進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚，鞏膜黃染。DIC引起溶血的機理主要是血管內凝血所形成的纖維蛋白條狀物，使微血管內徑變窄、曲折；紅細胞通過時遭到纖維蛋白的阻擋發生機械性損傷而破碎。此外紅細胞接觸損傷的血管內皮后易變形和破碎。因此外周血常出現變形紅細胞和紅細胞碎片,微血管栓塞：微血管栓塞分布廣泛，發生率為40%~70%。與彌漫性微

10、血栓形成有關，可為淺層栓塞，多見于眼瞼、四肢、胸背及會陰部，粘膜損傷以發生于口腔、消化道、肛門等部位，表現為皮膚發紺，進而發生灶性壞死，斑塊狀壞死或潰瘍形成。栓塞也常發生于深部器官，多見于腎臟、肺、腦等臟器，可表現為急性腎功能衰竭，呼吸衰竭，意識喪失，顱內高壓綜合征等。雖然出血是DIC患者最典型的臨床表現，但器官功能衰竭在臨床上卻更為常見。,原發病的臨床表現：如感染性疾病，羊水栓塞手術及創傷各自的表現,六、診斷標準：,1. 臨床表現：

11、⑴ 存在引起DIC的基礎疾?、?有以下兩項以上的臨床表現：1多發性出血傾向；2不宜用原發病解釋的微循環衰竭或休克；3多發性微血管栓塞得癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4抗凝治療有效。,實驗檢查指標⑴同時有以下三項以上異常①血小板＜100×10⒐/L或進行性下降，肝病、白血病患者血小板＜50×10⒐/L。②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進行性下降，或＞4g/L

12、，白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L,肝?。?.0g/L。③3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L,肝病FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高或陽性。④PT縮短或延長3秒以上，肝病延長5秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。,⑵疑難或特殊病例有以下一項以上異常①纖溶酶原含量及活性降低,②AT含量、活性及vWF水平降低（不適用于肝?。垩獫{因子Ⅷ：C活性＜50%（與嚴重肝病所致的出血鑒別時有價值）④血漿凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）

13、或凝血酶原碎片1＋2水平升高⑤血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物（PIC）濃度升高⑥血(尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平升高,七、治療要點,（一）對病因及原發病的治療     原發病的治療是DIC治療的一項根本措施，例如，積極控制感染性疾病、病理產科及外傷處理、治療腫瘤、防治休克、糾正電解質和酸堿平衡、清除子宮內容物如死胎、胎盤等，對原發病不能控制往往是治療失敗的主要原因,（二）支持療法  與DIC

14、同時存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結果應當盡力加以糾正，提高療效,（三）抗凝治療,肝素的應用 是DIC首選的抗凝療法。對有栓塞癥狀為主，確認DIC的病例，則應爭取早用，防止病情發展加重。肝素的治療一般采用中等量，通常選用肝素鈉10000~30000U/d，一般為15000U/d左右，靜滴，每6小時用量不超過4000~6000U，肝素用量尤其是開始時不宜過大，根據治療反應加以調整。凝血時間應控制在20～30分鐘。,低

15、分子肝素,低分子肝素的抗凝作用較穩定，有人認為優于肝素，每12小時皮下注射一次，每次2，500單位。低劑量肝素治療的優點是無出血并發癥，不需要實驗室監測。肝素治療有效時，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后1～3天恢復，FDP（纖維蛋白降解產物）降低，肝素過量時，可靜脈輸入魚精蛋白中和及輸新鮮血。,肝素使用的指征:DIC早期（高凝期)血小板及凝血因子呈進行性下降，器官功能衰竭明顯的患者消耗性低凝期但病因短期內不能祛除者，在補充凝血因子的

16、情況下使用,下列情況慎用肝素：①手術后或損傷創面未經良好止血者，②近期有大咯血之結核病或大量出血之活動性消化性潰瘍，③蛇毒所致DIC，④DIC晚期患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進。,肝素監護：①最常用為APTT正常值為（40±5）秒，肝素治療使其延長60%~100%為最佳劑量②如用凝血時間CT作為肝素使用的血液學監測指標，不宜超過30分鐘。肝素使用過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素1mg(128U）.

17、,（四）抗血小板藥物     常用的是潘生丁成人劑量每日400～800mg，分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每4～6小時重復一次，也可用阿司匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。,（五）抗纖溶藥物   

18、0; 一般在繼發性纖溶作為主要的出血因素時用，常用藥包括6-氨基已酸、對羧基芐酸、止血環酸或抑肽酶，好轉后減量。,（六）補充血小板或凝血因子 ⒈ 新鮮全血，每次800~1500ml（20~30ml/kg),每毫升加入5~10IU肝素，全血輸入現已少用。 ⒉新鮮冷凍血漿每次10~15ml/kg,需肝素化 ⒊血小板懸液，血小板計數低于20×10⒐/L,疑有顱內出血或其他危及生命之出血者，需

19、輸入血小板懸液，使血小板計數＞20×10⒐/L ⒋凝血酶原復合物,八、護理要點,病情觀察是早期發現準確判斷是搶救成功的關鍵 ⒈微血栓形成的觀察：在DIC早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血過程在進展，血管內產生彌漫性的微血栓沉積，微血栓發生于不同部位臨床可見于該組織缺血缺氧有關的一些癥狀，如形成于腦，可有驚厥、昏迷或癱瘓，發生于腎，則有尿少、尿閉等。若在DIC早期診斷，及時用藥，可提高DIC的搶救成功率值得注意

20、的是，此期組織缺血缺氧現象并不明顯，出現的相應臨床癥狀也不典型，應密切觀察患者的病情變化和傾向，一旦出現懷疑，必須借助于實驗室檢查數據予以確診，抽血化驗項目主要為栓溶二聚體、凝血酶原時間、血小板等。,⒉出血征象的觀察：在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同時常伴有繼發纖溶，此期可見較為明顯的出血傾向， 常常表現為皮下出血點或瘀斑或創口持續而緩慢的滲血，以注射部位和傷口為甚；當DIC發展迅猛時，可出現多臟器自

21、發性大出血；產科患者可突發大量傾倒性出血，血液多不凝固發現皮下出血時應注意出血點或瘀斑出現的部位，范圍和時間。注意有無內臟出血征象，如頭暈、心慌、嘔血、便血等，提示可能有消化道出血；出現血尿或醬油色尿，提示可能有泌尿系統出血或溶血現象；而突然出現視力模糊、頭昏、呼吸急促、噴射性嘔吐，甚至昏迷及生命體征改變時。即提示有顱內出血的可能;此時查血可見凝血時間、凝血酶原時間、部分凝血時間、凝血酶凝血時間均延長，纖維蛋白原減少。,⒊搶

22、救配合與護理 迅速建立2~3條靜脈通路，至少有一條中心靜脈通路，保證搶救時給有效用藥。輸液時注意無菌操作，減少感染機會，妥善固定管路，防止脫出，妥善安排輸液順序，相互反應的藥物不要同時滴注，輸液完畢用肝素鹽水封閉管路，以供下次使用,⒋嚴密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別注意出血傾向，及時報告醫生，及早搶救，并做好記錄。注意觀察尿量、尿色變化，血尿者應留取尿標本送檢，并記24小時出入量,觀察皮膚的顏色與溫、濕度

23、；有無皮膚粘膜和重要器官栓塞的癥狀和體征，若有重要臟器功能衰竭時應做相應的護理，詳細記錄。,⒌ 一般護理： 臥床休息，根據病情變化采取合適的體位，如休克采取中凹位，呼吸困難嚴重者可采取半臥位；注意保暖；加強皮膚護理，防壓瘡；協助排便，保留尿管。遵醫囑進食流質或半流質，必要時禁食。給予吸氧。,⒍心理護理：因DIC病情變化迅速，患者及家屬精神、心理壓力大，因此搶救時現場應保持安靜，醫護人員態度認真、操作輕柔、動作敏捷，

24、使患者有安全感。對患者進行心理護理，并向家屬作好解釋和安撫工作，避免他們的不良情緒影響患者。,注意事項：① 進行肌肉注射，抽血化驗后應壓迫針刺部位至少5分鐘，以防出血或血腫。深靜脈穿、刺置管后應給予沙袋壓迫10~20分鐘減少深部組織出血。②鼻出血患者可用1%麻黃素棉球填塞鼻腔；齒齦出血時，用1%麻黃素或0.1%腎上腺素棉球壓迫止血，并注意觀察止血效果。,小結,DIC不是獨立的疾病，而是多種疾病發展過程中可能出現的嚴重病理狀態。其特點