圍產期精神障礙

1、圍產期精神障礙,北京回龍觀醫院鄒義壯 陳彥方,69%主訴軀體癥狀,一個國際性研究中，1146名求助于通科醫生的抑郁患者，69%在首次求醫時主訴軀體癥狀1另一個在通科進行的研究中，76%被診斷為抑郁/焦慮的患者著重申訴“軀體表現” 2,1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 19

2、93;150:734-741.,其它,軀體癥狀往往是抑郁癥患者首次去綜合醫院求醫時的主訴,抑郁癥的識別率,很多情況下，抑郁癥沒能被識別抑郁癥在綜合性醫院中被正確診斷的比例,48%被正確診斷,52%未被正確診斷,,,( WPA / PTD , 1997),圍產期抑郁癥的危險因素,激素改變心理壓力 － 可能的角色、職業等改變夫妻關系改變 － 性生活、情緒困擾等頭胎的危險性更大丈夫和父親的角色焦慮影響妻子,圍產期抑郁的三種情況,

3、懷孕前有抑郁癥，由于圍產期和調整藥物導致病情加重或復發懷孕期新發的抑郁癥，可以持續到產后產后才出現的抑郁癥，以前一切正常本講座主要討論后兩種情況,歷史和發展,Hippocrates最早提出產后精神錯亂概念 20世紀初, Bleuler and Kraepelin分別描述了產后精神病狀態DSM-II（1968）包含了"Psychosis with childbirth" (294.4) 但是DSM-

4、III和ICD－9取消了該診斷,流行病學－國際,婦女抑郁癥的終身發病率是男性的兩倍，原因可能是環境而不是內分泌和遺傳(Jenkins and Clare, 1985) 結婚和生產的婦女的抑郁癥患病率高于結婚沒有生產的婦女(Bebbington et al., 1991) 產后抑郁障礙的發病率和住院率提高是一個公認的事實(Hamilton, 1962) 產后抑郁障礙患者50％在妊娠期就已經出現抑郁癥(Gotlib et al., 1

5、989),流行病學－國內,浙江賀晶等（2000）報告產后抑郁障礙的發生率為37.14%(78/210), 其中輕型為91.03%(71/78),中型為8.97%(7/78)。10 48%(22/210)的產婦患有焦慮癥狀天津屠青等（2001) 報告產后抑郁障礙的發病率為10.2%(47/463),并隨年齡的增高而升高(χ2=18.52,Ｐ<0.01)上海仇劍岑（2001）等報告，產后抑郁的發生率為23.08％青島徐風森等（2

6、003）報告,產后抑郁障礙發生率為57.1%,圍產期抑郁癥的病因,遺傳(O'Hara et al., 1991) 營養(Gotlib et al., 1991) 人格因素(Boyce et al., 1991) 社會文化因素(Stern and Kruckman, 1983) 夫妻關系(O'Hara, 1985),妊娠期相關精神障礙,部分婦女在妊娠初期焦慮是顯著的，關注點不同早期妊娠焦慮主要是對胎兒的關注后三

7、個月：分娩疼痛，新生兒素質，有無畸形妊娠期抑郁癥發生率不高，對原有精神病的影響：多數緩和，部分惡化盡管在妊娠的頭三個月，抑郁障礙的危險性增加(Kumar和Robson,1984)，但是，自殺的危險性非常低—相當正常人群的1/20(Appleby,1991)妊娠期伴發抑郁癥的風險因素個人或家族病史，情緒不穩，婚姻擾亂，缺乏家庭或社會支持,圍產期藥物治療指南,參考以下因素疾病的嚴重程度，對母體和胎兒健康的威脅用藥對生育的安全性

8、病人承受癥狀的能力醫患充分合作，權衡得失治療應根據抑郁障礙的嚴重程度而決定：當癥狀較輕時，支持性心理治療是合適的。若是中至重度的抑郁障礙，應使用抗抑郁劑。如果可能，在妊娠頭三個月期間應避免使用藥物，如果必須服藥，新生兒應被監測,三類產后精神障礙,產后心緒不良（maternity blues）產后抑郁障礙（Postpartum Depression 或 Postnatal Depression） 產后精神?。╬uerpera

9、l psychosis ）,產后精神障礙,產后精神病患病率1/500－1000次分娩風險因素：初產，家族或個人病史，低社會階層表現為躁狂抑郁發作或精神分裂癥藥物治療和心理治療產后精神病的發病率低，一般需要精神病?？浦委?。本文重點介紹產后心緒不良和產后抑郁障礙,產后心緒不良（又譯做：產后憂郁、產后抑郁癥狀、產后情緒低落）,（maternity blues ）,產后心緒不良,發生在產后數天，患病率為26% (O‘Har

10、a et at, 1990) 到85% (Stein et at, 1981) ，變異可能是診斷標準不一致南京1991：106名產婦，70名患病，占65％經前期緊張患者多發(Nott et at, 1976) 既往有婦科疾病的患者多發(Gard et at, 1986) 經常有神經質高分 (Kendell et at, 1984)妊娠三期出現抑郁者，極有可能發生產后心緒不良(Harris et al., 1994) 母乳喂

11、養和人工喂養對產后心緒不良的發生沒有影響(Cox et al, 1982) 醫院生產和家中生產對產后心緒不良的發生沒有影響(Pop et al., 1995),激素與產后心緒不良,由于產后心緒不良與體內激素變化的高峰一致，所以這方面的研究比較充分關于雌二醇、黃體酮、催乳素的研究很多，但是結果不一致，可能因為樣本不同、采樣方法不同、或者根本就不是單一的生物學原因(George and Sandler, 1988) (Harris

12、et al., 1994) 等發現產后情緒抑郁量表得分與產前和產后唾液中的黃體酮濃度有中度相關,產后心緒不良,生物學和心理社會因素共同作用盡管具體的作用方式還不十分明確，很可能與激素水平的改變有關心理社會因素，例如神經質、生活事件、社會適應、人格和家庭的抑郁癥歷史，都會顯著影響疾病的發生和發展(O'Hara et al., 1991) 產后心緒不良一般不需要治療，可以在幾天到二周內自行緩解，十分之一的患者會發展成為產后抑郁

13、障礙(Glover et al, 1994),產后心緒不良小結,產后心緒不良，Maternity Blues患病率因診斷標準而異（26％－85％）產后3－7天起病，第5天達高峰，14天內消失癥狀：心緒惡劣，心緒不穩定，哭泣、焦慮、失眠、食欲不振，易激動。癥狀輕微，一過性，1/10可發展加重一般無需用藥，心理治療,產后抑郁障礙,（Postpartum Depression 或 Postnatal Depression）,產后抑郁

14、障礙,一般認為產后抑郁障礙的發病率在10－15％(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)產后和一個月的抑郁障礙月發病率3倍于非生產的婦女(Cox等,1993)。產后抑郁障礙是最常見的并發癥，這對孕婦、她的家庭及撫養孩子有潛在的長期嚴重的不利的影響然而，高于50%的產后抑郁障礙的病例沒被發現(Briscoe, 1986)。產后抑郁障礙可以用Edinburgh Postnatal Depressio

15、n Scale (EPDS)自評量表評定(Cox et al., 1987)。此量表也可以在妊娠期預測產后抑郁障礙,產后抑郁障礙,產后抑郁障礙在嚴重程度和發作頻率上居于產后抑郁情緒（maternity blues）和產后精神?。╬uerperal psychosis ）之間。一般認為產后抑郁障礙發生在產后6周內妊娠期的焦慮和抑郁被認為是產后抑郁障礙的重要預測因素。盡管，在分娩風俗和儀式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994

16、)，然而，不同文化環境中的發病率是類似的。 產后6周內起病，一般3－6月內恢復，也可持續1－2年,產后抑郁障礙的危險因素－國際,心理社會因素是產后抑郁障礙的重要的相關因素。早期父母關系問題，婚姻問題、不良的生活事件、家族中或個人抑郁障礙病史、產后抑郁障礙和對妊娠的矛盾心理都是最常見的伴發因素(Kumar, 1994)。文化可以是特殊的危險因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強烈，產后出現抑郁障礙的機率生女孩比生男孩

17、要后要常見(Guzder和Meenakshi,1991)。,產后抑郁障礙的危險因素－國內,心理社會因素是產后抑郁障礙的重要的相關因素。早期父母關系問題，婚姻問題、不良的生活事件、家族中或個人抑郁障礙病史、產后抑郁障礙和對妊娠的矛盾心理都是最常見的伴發因素(Kumar, 1994)。文化可以是特殊的危險因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強烈，產后出現抑郁障礙的機率生女孩比生男孩要后要常見(Guzder和Meenaks

18、hi,1991)。,母親的負擔,做父母意味著辛苦的勞作。正常5周內的孩子24小時要進食4－10次，每次需要5－90分鐘這么大的孩子每天平均要哭90分鐘（30－300分鐘）一個孩子需要更換4000－5000次尿墊(Oakley, 1976)大多數的照顧和關注來自母親(Romito, 1990)。此外，相當一部分的母親還要承擔其他家務，也許還要照顧其他的孩子,社會支持的重要性,多項前瞻性研究發現，產后抑郁障礙的危險因子包括婚姻不滿、

19、與孩子有關的困難，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子鬧脾氣等(Gotlib et al., 1991; O'Hara et al., 1991)丈夫對妻子的幫助也許是最重要的支持(Romito, 1989)丈夫一般對妻子產后的幫助要少于懷孕期間的幫助(Oakley, 1980)缺乏丈夫和社會的支持，偶然發生的生活事件都可以成為病因(Whiffen, 1988; O'Hara et al., 1991) 沒有家庭支持的孤立

20、的母親是抑郁障礙發生的危險因素(Cox,1996),避孕藥的影響,產前沒有服用避孕藥婦女產后18個月隨訪發現抑郁癥的發病率最低(Alder and Cox, 1983)原因可能是這些婦女的內分泌和激素最接近正常，產后月經恢復也最快相反，產前服用避孕藥會增加產后抑郁障礙的發病率,產后抑郁障礙的表現,失眠，早醒，食欲下降情緒低落，哭泣，易激惹，為孩子或自己過度焦慮否定性思維：無用感，自尊感下降，自罪，無望感，自殺念頭，殺子念頭缺乏

21、恰當的母愛行為記憶力下降，注意力差，無興趣，精神運動性遲滯，缺乏動力發現亞洲母親僅僅因軀體癥狀咨詢，而白種人母親更可能因為心境低落(Upadhaya等,1989)不能有效地照顧嬰兒，對嬰兒健康過分關心或因無法應付而感自罪特殊癥狀：為嬰兒安全恐怖性焦慮，擔心傷害嬰兒的強迫觀念特別危險：殺害嬰兒，母－嬰自殺,產后抑郁障礙的診斷,產后抑郁障礙在癥狀、病程、病期和結局與臨床上明顯的非精神病性抑郁障礙類同臨床表現：疲倦、焦慮、缺乏母愛

22、感、易激惹、情緒低落、失眠，焦慮集中在嬰兒，會過度關心自己的健康，伴發典型的植物神經癥狀產后6周內起病，一般3－6月內恢復，也可持續1－2年工作、學習、社交能力受損排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂癥、心境障礙和物質濫用等,抑郁癥核心癥狀的詢問方法,是否在兩周大部分時間存在下列癥狀：情緒低落，無緣無故地感到不開心、悶悶不樂，甚至感到痛苦？興趣和愉快感減退或喪失：與病前平時相比，你是否愿意參加或從事你所感興趣的 活動和愛

23、好(如運動、電視、音樂、交往、逛街、旅游等)，是否較前被動？參與時是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象過去一樣笑得那么開心？或是勉強、笑不出來？,家族史、既往史和個人史,陽性抑郁癥家族史可以增加產后抑郁障礙的危險性(O'Hara et al., 1991)；產婦既往抑郁癥病史可以使產后抑郁障礙的患病率達到30％，如果考慮沒有識別的病歷，患病率可以達到50％(Ramsay, 1993)母乳喂養、生產年齡與產后抑郁障礙的關系不明

24、確,產后輕躁狂與產后抑郁障礙,有大約10％的婦女可以在產后馬上或很快出現輕躁狂癥狀（情緒升高），持續一周左右這種輕躁狂可以與抑郁情緒共病，而且相互獨立存在，可以用自評量表識別(Glover et al., 1994)該量表分增高與6周后發生抑郁癥關系顯著，這種情況在雙相障礙患者比較常見,產后抑郁障礙的后果,產后抑郁障礙可破壞婚姻關系，導致配偶心理健康的損害(Ballard和Davies, 1996)越來越多的證據進一步顯

25、示，母親的抑郁障礙對嬰兒有不良影響，包括損害認知功能，情感聯絡困難和行為問題4歲時即可看到認知功能發展的缺陷，尤其是那些處于較低社會經濟背境中的有抑郁障礙的母親所生的男孩子(Murray和Cooper, 1997)。,明確診斷，早診斷，早治療，確定是否需要住院或轉院治療建立良好的醫患關系選擇恰當的治療方案，心理治療 ＋ 藥物治療經常需要保證和支持與抑郁障礙相關的社會問題（如婚姻困難）藥量要足，療程要充分監測治療效果

26、，調整治療方案，堅持全程治療注意預防自殺的發生大部分產后抑郁障礙是自限的，但也是應該治療的?？v軸的研究顯示，在孩子1歲生日時，大約1/4的患病母親仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）,產后抑郁障礙的治療原則,高效起效迅速安全性高，副作用輕微依從性高無過度鎮靜不成癮或依賴費用經濟及時轉診：若經八周治療仍無改善，應轉精神?？浦委?對治療藥物的要求,藥物治療注意事項,必須足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥

27、藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時應考慮患者的個體差異哺乳婦女不應服用鋰鹽,對治療效果不明顯患者的處理調整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地邀請精神科專家會診處理,產后抑郁障礙治療和預后,藥物治療抗抑郁藥應足量并應用12－16周。在妊娠期患抑郁癥或既往有產后抑郁病史者，產后立刻給以預防性抗抑郁藥是有益的。產后抑郁的預后未經治療的病例可遷延數月到數年，從而導致母－嬰連接和婚姻適應的困難以及下一代的行為、認知

28、和社會問題急性抑郁障礙預后良好，病人對治療反應好,5-HT功能不足的癥狀表現,抑郁情緒焦慮驚恐發作恐怖癥強迫癥對食物的渴求或貪食癥,NE功能不足的癥狀表現,難以將注意力集中在目標行為上工作記憶障礙信息加工過程緩慢抑郁的情感注意障礙精神運動遲滯疲乏,選擇合適的藥物獲得臨床治愈,雙重遞質再攝取抑制劑解決抑郁/焦慮癥狀解決情緒/軀體癥狀,口服怡諾思妊娠研究,150名婦女服用125人生產，18人自然流產，7人藥物流

29、產，2個明顯畸形與2個比較組之間無差異結論：妊娠期服用怡諾思沒有增加明顯畸形的風險，其風險不會超過基線率1-3%Am J Psychiatry 2001; 158: 1728-30 (Einarson et al),激素的檢查和治療,對所有的甲狀腺抗體陽性的抑郁癥狀增加的婦女進行長達8個月的產后隨訪，強化了甲狀腺功能紊亂與早期發病的產后抑郁障礙之間的聯系(Harris等,1992)盡管，在產后抑郁障礙治療中，雌激素優于安慰劑(

30、Gregoire等,1996)，但無證據表明，患該病的婦女有孕酮和雌激素的缺乏。對產后抑郁障礙病人進行甲狀腺功能的檢查是有用的。,產后抑郁障礙的預防,與生產及產后時期一樣，產前婦女應接受感情支持性的治療(Holden,1994),集中于準備和適應新生兒實用性建議的產前指導，可減少產后6-8周產婦經歷的情緒混亂(Gordon和Gordon,1960)近來的對照研究并沒發現在患有對產后抑郁障礙易感的婦女被隨機分到可得到額外產前支持的小組

31、，與只得到通常產前照料的對照組之間在結局上的任何差別(Stamp等,1995)目前證據提示，為預防產后抑郁障礙，在產前、圍產期、產后，提供實用的信息支持及情感支持是重要的,產后抑郁障礙小結,產后抑郁障礙一般為中度抑郁，患病率10－15％產后6周內起病，一般3－6月內恢復，也可持續1－2年風險因素：心理社會應激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史癥狀：落淚、悲傷、情緒不穩、罪惡感、厭食、睡眠障礙，疲乏、易激動、應付嬰兒不當等