白血病病人的護理

1、第四節白血病病人的護理,復 習,1.白細胞分類及正常值 中性粒細胞（50%-70%）粒細胞 嗜酸性粒細胞（0.5%-5%) 嗜堿性粒細胞(0-1%) 淋巴細胞(20%-40%)無粒細胞 單核細胞(3%-8%),,,一、疾病概述,白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞

2、發育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進行性貧血、持續發熱或反復感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現幼稚細胞為特征。,二、流行病學情況,發病率(我國) ：(3-4)/10萬急性﹥慢性(5.5:1)男性發病率高于女性（1.81：1）惡性腫瘤所致的死亡率中：白血病男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。,宋慶齡 偉大的愛國主義、民主主義、國際

3、主義和共產主義戰士，舉世聞名的二十世紀的偉大女性。 1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情惡化，5月29日20時18分病逝于北京。,卡雷拉斯 和帕瓦羅蒂、多明戈是享譽世界的三大男高音。 1987年，被診斷出患上血癌，最終卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌劇演唱界。自此，卡雷拉斯更加關注血癌病人的權益。 1988年，他成立了何塞·卡雷拉斯國際血癌基金會。自1995年起，他每年都在德國萊比錫

4、為血癌患者舉行慈善音樂會。,三、分類,1．根據白血病細胞的成熟程度和自然病程分為： 急性和慢性白血病2．根據主要受累的細胞系列：急性白血病分為：急性淋巴細胞白血病 急性髓系（非淋巴細胞）白血病慢性白血病分為：慢性淋巴細胞白血病 慢性髓系（非淋巴細胞）白血病 毛細胞白血病 幼淋巴細胞白

5、血病,四、病因及發病機制,病毒因素：C型RNA逆轉錄病毒 、人類T淋巴細胞病毒-I（HTLV-1） 電離輻射：x射線、?射線化學因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素:家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個患白血病，另一個發生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。,,機制: 上述病因導致遺傳基因突變，使人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細胞不斷增值，最終導致白血病的發生。,白血病,【護理評估】,（一）健康

6、史 詳細詢問病人有無反復的病毒感染史；是否接觸過放射性物質或化學毒物，如苯、油漆、橡膠、染料或亞硝胺類物質；是否用過易誘發本病的藥物，如氯霉素、保泰松、細胞毒藥物等；了解病人的職業和工作環境及家族史，是否有其他血液系統疾病。,（二）身體狀況,急性白血病 急緩不一，急者突然高熱、類似''感冒''，也可是嚴重出血；緩者面色蒼白、皮膚紫癜、月經過多，或拔牙后出血不止。,1、貧血,約半數病人就診時已有

7、重度貧血，常為首發癥狀，呈正細胞正色素性貧血 主要原因是骨髓中白血病細胞極度增生與干擾，造成正常紅細胞生成減少。,2、發熱,①半數的病人以發熱為早期表現，伴有畏寒、出汗等，②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染 （長期應用抗生素）主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感

8、染 而引起,3、出血,①近40%患者以出血為早期表現；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經過多為主；眼底出血可致視力障礙，嚴重者發生顱內出血而致死亡。主要原因有血小板減少、凝血異常、白血病細胞浸潤、感染細菌毒素對血管的損傷,4、器官和組織浸潤的表現,綠色瘤,胸骨壓痛,藍灰色斑丘疹,牙齦增生,（1）肝.脾.淋巴結：肝、脾輕、中度腫大，淋巴結腫大多見于急性淋巴細胞白血病,（2）骨骼和關節：胸骨下端局部壓痛； 也可出

9、現其他骨骼和關節的疼痛 ，以兒童多見,（3）眼部：在眼眶部位可出現粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復視、失明 （4）口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚真皮結節,（5）中樞神經系統白血病(CNS-L):頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發生于緩解期的兒童急淋（6）睪丸浸潤：一側無痛性腫大,常發生于幼兒或青年急淋緩 解期，易致髓外復發。,頸項強直,慢性白血病,慢性粒細胞性白血病慢性淋巴細胞性白血病,慢性期（穩定期

10、）：1-4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發展：乏力、低熱、多汗、及體重減輕等代謝亢進的表現。胸骨中下段壓痛。巨脾為最突出的體征，肝臟中度腫大，淺表淋巴結無腫大,（1）慢性粒細胞白血病,自然病程可分為慢性期、加速期和急變期,加速期（增殖期）：數月-數年原因不明的高熱、虛弱、體重下降，骨、關節痛，逐漸出現貧血及出血；脾臟持續或進行性腫大；原來治療有效的藥物無效，維持數月至數年急性變期：數月加速期后幾個月或1～2年進入急變期，其表

11、現與急性白血病相似，多為急粒變，少數為急淋變或急單變。預后極差，幾個月內死亡。,巨脾癥,（2）慢性淋巴細胞白血病,多見于50歲以上病人，起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結腫大為首發表現，半數以上有肝脾輕中度腫大。晚期易發生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,淋巴結腫大：為慢淋主要體征頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主腫大的淋巴結無壓痛、可移動50%-70%慢淋病人有肝脾輕到中度腫大晚期易發生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,（

12、三）心理-社會狀況,明確診斷后恐懼、難以接受； 治療效果不佳時悲觀、憤怒和絕望；限制探視感到孤獨；化療藥物不良反應拒絕或懼怕治療；沉重的精神和經濟負擔感到不安。,（四）輔助檢查,1. 血象 白細胞：大多數急性患者增高，>10×109/L，少數正?；驕p低。原始和（或）幼稚細胞30%-90%。慢性患者顯著增高>20×109/L,可高達100×109/L，以接近成熟的白細胞為主，原始細胞

13、<10%。晚期紅細胞和血小板減少,2. 骨髓象是診斷白血病的重要依據和必做檢查急性白血病骨髓極度增生或明顯活躍，以原始細胞為主慢性白血病骨髓增生明顯活躍，細胞分類與血象相似，成熟程度較血象幼稚。,早幼粒,晚幼粒,成熟粒細胞,3. 其他： 細胞化學、免疫學、染色體和分子生物學乖有助于確定白血病的類型。95%以上的慢粒出現ph染色體，中樞神經系統白血病時，腦脊液檢查可發現大量白血病細胞。,ph染色體,（五）治療要點,1. 急

14、性白血?。?）一般治療：包括緊急處理高白細胞血癥、防治感染、成份輸血支持、防治高尿酸血癥腎病、維持營養等。,高白細胞血癥的緊急處理,高白細胞血癥:WBC>100×109/L，不僅會增加病人的早期死亡率，而且也會增加髓外白血病的發病率和復發率。白細胞淤滯癥（leukostasis）:當循環血液中WBC>200×109/L 時可發生,表現為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應遲鈍、

15、中樞神經系統出血等。,處理：一旦出現可使用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞，同時給以化療藥物和水化，并應注意預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質平衡紊亂和凝血異常等并發癥。,血細胞分離機,這是保證急性白血病病人爭取有效化療或進行造血干細胞移植，降低其死亡率的關鍵措施之一。病人如出現發熱，應及時查明感染部位及查找病原菌，常規使用有效抗生素。,防治感染,嚴重貧血者給予吸氧，輸注濃縮紅細胞，維持Hb>80g/L,改善貧血,防治出

16、血,血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L。并發DIC時，則應做出相應處理。,,防治高尿酸性腎病,原因：由于白血病細胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結晶的析出可積聚于腎小管，導致病人出現少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應囑病人多飲水或通過靜脈補液等，保證足夠尿量，并應堿化尿液和同時口服別嘌醇。,（2）抗白血病治療（化學藥物治療）治療分兩個階段：第一階段

17、為誘導緩解治療（化療）第二階段是緩解后治療（化療和HSCT）,誘導緩解,誘導緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血，使病人盡可能在較短的時間內獲得完全緩解（complete remissionCR），能否獲得CR,是急性白血病治療成敗的關鍵。,CR標準：1、病人的癥狀和體征消失；2、血象和骨髓象基本恢復正常；外周血中無幼稚細胞；骨髓象中相關系列的原始細胞與幼稚細胞之和

18、<5%。治療方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）--急淋DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）---急粒,緩解后治療,目的是繼續消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年 急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服,中樞神經系統白血病的防治防治：緩解后鞘內注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米

19、松：防治急性化學性蛛網膜炎顱部放射線照射和脊髓照射,2、慢性白血病,慢粒：伊馬替尼 造血干細胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。慢淋：氟達拉濱、苯丁酸氮芥,造血干細胞移植（HSCT）定義&分類,1.HSCT定義：是指對病人進行全身照射、化療 和免疫抑制預處理后，將正常供體或自體的造血細胞經血管輸注 給病人，使之重建造血和免疫功能。2.HSCT分類：,臍血干細胞移植,（五）常見護理診斷/問題,有受傷的危險：出血 與

20、血小板減少和白血病細胞浸潤有關活動無耐力 與貧血、發熱及化療有關悲傷 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關 有感染的危險 與正常粒細胞減少及化療有關潛在并發癥：化療藥物不良反應,護理目標,病人能采取有效的措施，減少或避免出血；日?；顒幽土χ饾u恢復；能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除； 未發生感染，或感染得到有效控制； 化療藥物不良反應得到有效防治。,【護理措施】,（一）一般護理

21、休息與活動：病情輕或緩解期可適當休息；重者絕對臥床休息；對保護性隔離者，加強生活護理飲食護理：高熱量、高蛋白質、富含維生素、適量纖維素、清淡及易消化飲食，半流質，少食多餐；避免進食高糖、高脂、產氣過多辛辣食物化療前后2小時內避免進食避免飯后立即平臥,（二）病情觀察密切觀察生命體征、有無感染、貧血加重及顱內出血征象觀察慢粒病人有無脾栓塞或脾破裂征象監測白細胞計數及分類、尿量、血尿酸及骨髓象,（三）對癥護理白細胞≤0.5&#

22、215;109/L時，實行保護性隔離，置病人于單人病房或無菌層流室。謝絕親友探視嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作一旦有感染，采集相應標本作培養及藥敏試驗。,層流室,（四）用藥護理 1、觀察常用化療藥物的不良反應：骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎—環磷酰胺末梢神經炎—長春新堿心肌幾心臟傳導損害—柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等—馬利蘭,2、靜脈炎及組織壞死的預防和護理： 合理選用靜脈：選擇有彈性或粗直的血

23、管，最好采用中心靜脈置管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管分鐘一旦藥物外滲時，立即停止輸注，邊回抽邊退針；局部用生理鹽水加地塞米松皮下注射或遵醫囑給予利多卡因局部封閉治療，也可局部冷敷后硫酸鎂濕敷發生靜脈炎的血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，避免患側臥位；多磺酸粘多糖軟膏等藥物外敷,化療藥物外滲,3、骨髓抑制的預防與護理,定期檢查血象，每次療程結束復查骨髓象，了解化療效果和骨髓抑制程度。出現骨髓抑制，

24、需加強貧血、感染、和出血的預防觀察和護理，協助醫生正確用藥,4、消化道反應的預防與護理,減慢輸液速度，提供良好進餐環境；飲食清淡、少量多餐；保持口腔清潔，必要時給予止吐藥；癥狀嚴重者遵醫囑給予靜脈補充高營養。,5、口腔潰瘍的護理,原則是減少潰瘍面感染的概率，促進潰瘍愈合。不食用對口腔粘膜有刺激或可能引起創傷的食物，如辛辣帶刺的食物； 對已發生口腔潰瘍者加強口腔護理，每日2次；都會病人學會漱口液的含漱及局部潰瘍用藥的方法。,漱口

25、液的選擇,一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴重者可在漱口藥內加2%利多卡因每次含漱時間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等,6、心臟毒性的護理,用藥前后監測病人心率、心律及血壓，必要時做心電圖檢查；輸液速度緩慢，每分鐘不超過40滴。出現毒性反應，應

26、立即報告醫生并協助處理。,7、高尿酸血癥腎病的護理,多飲水，每日飲水量超過3000ml，促進尿酸和化療藥物降解產物的稀釋和排泄；遵醫囑口服別嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氫鈉堿化尿液,（五）心理護理向病人及其家屬說明白血病是骨髓造血系統腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療方法發展快、效果好，鼓勵病人樹立信心；家屬應為白血病病人創造一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環境，使病人保持良好的情緒狀態，有利于疾病的康復；化療期間，可根據病情

27、做力所能及的簡單家務，以增強病人的自信心。,（六）健康指導1、疾病知識指導避免接觸對造血系統有損害的理化因素；向病人和家屬介紹有關白血病的知識；囑病人定期復查血象和骨髓象；說明堅持用藥的重要性；說明藥物不良反應，指導病人減輕惡心、嘔吐的方法。,2、生活指導 保證睡眠和休息，適當鍛煉身體、提高機體抵抗力；多食蔬果，保持排便通暢；剪斷指甲，避免抓傷皮膚；洗浴時水溫不易過高，避免血管擴張加重皮下出血；注意保暖，避免受涼