老年人保健管理

1、老年人保健管理,,管理對象,轄區內65歲及以上常住居民。,管理內容與技術要點,登記造冊結合居民健康檔案，重點收集轄區內65歲及以上老年居民健康基本信息，并登記造冊。健康管理每年為已建檔的老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。,管理內容與技術要點,健康評估：通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自

2、理能力等情況。分為四種情況：存在慢性疾病、損傷危險因素新發現的、需要確診的常見慢性疾病、腫瘤患者既往已經確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者評估無異常發現,體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。輔助檢查包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂

3、、腹部黑白B超和心電圖免費檢測。,管理內容與技術要點,健康指導。通過健康評估和體格檢查，應告知健康體檢結果，并結合生活方式和目前的健康狀況進行個性化健康指導。對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。 對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。 進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康教育，并應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。 告知或預約

4、下一次健康管理服務的時間。,管理內容與技術要點,健康指導核心內容,生活方式指導。合理飲食。適量運動。戒煙限酒。心理健康。慢性病預防控制。肥胖。血脂異常。心腦血管疾病。癌癥。骨質疏松與老年人跌倒。,生活方式指導,合理飲食每天選擇食物品種越多越好?？茖W依據：食物可分為五大類：谷類及薯類；動物性食物；奶類、豆類和堅果；蔬菜、水果和菌藻類；油脂等純能量食物。任何一種天然食物都不能提供人體所需的全部營養素。平衡膳食必須由多

5、種食物組成，才能滿足人體各種營養需求，達到合理營養、促進健康的目的。,合理飲食每天保證足量的谷類攝入，粗細搭配?？茖W依據：谷類食物是中國傳統膳食的主體，是最好的基礎食物，也是最便宜的能源。以植物性食物為主的膳食可以預防心腦血管疾病、糖尿病和癌癥。,生活方式指導,生活方式指導,合理飲食每天吃新鮮水果200克~400克?？茖W依據：新鮮水果是膳食中維生素（維生素C、胡蘿卜素以及B族維生素）、礦物質（鉀、鎂、鈣）和膳食纖維（纖維素、半纖

6、維素和果膠）的重要來源。水果已被公認為是最佳的防癌食物，能夠降低冠心病和2型糖尿病的發病風險。,合理飲食每天堅持飲奶300克或相當量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）?？茖W依據：奶類營養成分齊全，組成比例適宜，容易消化吸收，含有豐富的優質蛋白質、維生素A、維生素B2和鈣質。中老年人飲奶可以減少骨質丟失，有利于骨健康。,生活方式指導,合理飲食建議成人每天吃新鮮蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半?？茖W依據：蔬菜含水分多，能

7、量低，富含植物化學物質，是提供微量營養素、膳食纖維和天然抗氧化物的重要來源。深色蔬菜指深綠色、紅色、桔紅色、紫紅色蔬菜，富含胡蘿卜素尤其β-胡蘿卜素。多吃蔬菜對保持身體健康，保持腸道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血壓等慢性疾病風險具有重要作用。,生活方式指導,合理飲食常吃適量的魚（每天75克~100克）、蛋（25克~50克）、禽和瘦肉（50克~75克）?？茖W依據：魚、禽、蛋和瘦肉是優質蛋白、脂類、脂溶性維生素、B族維生

8、素和礦物質的良好來源。這些食物脂肪含量一般較低，并且魚類中含有較多的多不飽和脂肪酸，對預防血脂異常和心腦血管疾病有一定作用。健康行為：經常吃適量瘦肉，少吃肥肉。肥肉中以飽和脂肪酸為主，不利于心血管疾病、超重、肥胖等疾病的預防。蛋黃中膽固醇含量較高，正常成人每日吃一個蛋，高血脂者不宜過多食用。,生活方式指導,合理飲食多吃大豆及其制品，每天攝入40克大豆或其制品?？茖W依據： 大豆含有豐富的優質蛋白、不飽和脂肪酸、鈣及B族維生素，尤其對

9、于貧困地區的人群，是優質蛋白質的良好來源。此外，還含有多種有益健康的成分，如大豆皂甙、大豆異黃酮、植物固醇、大豆低聚糖等，尤其對老年人和心血管病患者是一類很好的食物。,生活方式指導,合理飲食控制烹調用油，每人每天烹調用油攝入量不宜超過25克或30克?？茖W依據：高脂肪、高膽固醇膳食(包括攝入過多的烹調油和動物脂肪)是高脂血癥的危險因素。長期血脂異?？梢鹬靖?、動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中、腎動脈硬化、腎性高血壓、胰腺炎、膽囊炎等疾病

10、。高脂肪膳食也是發生肥胖的主要原因，而肥胖是糖尿病、高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化和冠心病的獨立危險因素。,生活方式指導,合理飲食限制鹽攝入，健康成年人一天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）攝入量不超過6克?？茖W依據：食鹽攝入過多可使血壓升高，發生心血管疾病的風險顯著增加。另外，吃鹽過多還可增加胃病、骨質疏松、肥胖等疾病的患病風險。,生活方式指導,合理飲食堅持一日三餐，進餐定時定量，切忌暴飲暴食；早餐吃好，午餐吃飽，晚餐適量。

11、科學依據：混合食物一般胃排空時間為4小時～5小時，因此，一日三餐中的兩餐間隔以4小時～6小時為宜。一日三餐應將食物進行合理分配，不吃早餐、晚餐吃得過飽、經常在外就餐、不科學吃零食等不健康的飲食行為可增加肥胖、糖尿病及心血管疾病的患病風險。,生活方式指導,合理飲食足量飲水，合理選擇飲料?？茖W依據：水是膳食的重要組成部分，是一切生命必需的物質，在生命活動中發揮著重要功能。在溫和氣候條件下，輕體力勞動的成年人每日最少飲水1200ml。飲水

12、不足或過多都會對人體健康帶來危害。,生活方式指導,平衡膳食—日常食物的種類,適量運動日常生活少靜多動科學依據：身體活動可包括家務、交通、工作和閑暇時間活動四個方面，積極的身體活動對健康具有諸多益處，包括減少過早死亡的危險，降低各類慢性病的患病風險，如心血管疾病、腦卒中、2型糖尿病、高血壓、癌癥（結腸癌、乳腺癌）、骨質疏松和關節炎、肥胖、抑郁等。,生活方式指導,適量運動養成規律運動的習慣科學依據： 為促進心肺、肌肉骨骼健康，增強身

13、體平衡、協調能力，需要定期進行一定強度的運動。健康行為：多參加戶外健身運動；有氧運動每次至少持續10分鐘；活動能力較差的老年人每周至少應有3天進行提高平衡能力和預防跌倒的活動。采取必要的防護措施，避免運動損傷。,生活方式指導,戒煙限酒吸煙有害健康科學依據：煙草煙霧中含有7000多種化學物質和化合物，其中數百種有毒，至少70種致癌，如常聽說的：甲醛、氯乙烯、苯并芘、多環芳烴、亞硝基甲苯及砷等。吸煙者患各種癌癥（尤其是肺癌）、心臟病、

14、呼吸系統疾病、中風及其他致死性疾病的風險顯著增高。我國每年死于吸煙相關疾病的人數超過120萬，2005年中國人群的前8位死因中的6種與煙草使用有關。,生活方式指導,戒煙限酒被動吸煙有害健康科學依據：被動吸煙又稱吸二手煙，是指不吸煙者吸入吸煙者呼出的煙霧。二手煙中含有多種有害物質，能使非吸煙者的冠心病風險增加25-30%，肺癌風險提高20-30%，可以導致新生兒猝死綜合征，中耳炎，低出生體重等。即使短暫接觸二手煙，也會導致上呼吸道損傷

15、，激發哮喘頻繁發作；增加血液粘稠度，傷害血管內膜，引起冠狀動脈供血不足，增加心臟病發作的危險等。,生活方式指導,戒煙限酒吸煙者越早戒煙越有益健康科學依據：戒煙越早越好，什么時候戒煙都為時不晚。35歲以前戒煙，能避免90%的吸煙引起的心臟??；59歲以前戒煙，在15年內死亡的可能性僅為繼續吸煙者的一半；即使年過60歲才戒煙，肺癌病死率仍大大低于繼續吸煙者。吸煙者20分鐘不吸煙，心率就會下降；12小時不吸煙，體內的一氧化碳水平就可以恢復到

16、正常；半個月到3個月不吸煙，肺功能就可以得到改善；而9個月不吸煙，咳嗽和氣促會減少；戒煙1年后患冠心病的風險即降低一半；戒煙5年后患口腔癌、喉癌和食管癌的風險降低一半；戒煙10年后患肺癌的風險降低一半。,生活方式指導,戒煙限酒飲酒應限量科學依據：無節制的飲酒，會使食欲下降，食物攝入量減少，以致發生多種營養素缺乏、急慢性酒精中毒、酒精性脂肪肝，嚴重時還會造成酒精性肝硬化。過量飲酒還會增加患高血壓、中風和某些癌癥等疾病的風險，并可導致事

17、故及暴力的增加，危害個人健康和社會安定，應該嚴禁酗酒。,生活方式指導,慢性病預防控制,肥胖了解肥胖，知曉自己是否肥胖?？茖W依據：肥胖是一種疾病。18歲以上成年人體重指數（BMI）<18.5為體重過低，18.5-23.9為適宜體重，24.0-27.9為超重，≥28為肥胖。體重指數(BMI)=體重(千克)÷身高(米)的平方(kg/m2) 。脂肪主要在腹壁和腹腔內蓄積過多的，稱為中心型肥胖。中心型肥胖是多種慢性病的最重要危

18、險因素之一。判斷成年人中心型肥胖的標準是男性腰圍≥85厘米，女性腰圍≥80厘米。,肥胖采取健康生活方式預防超重肥胖科學依據：肥胖可增加高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、動脈粥樣硬化、缺血型卒中、內分泌相關的癌癥及消化系統癌癥、內分泌及代謝紊亂、膽結石、脂肪肝、骨關節病和痛風的患病風險。遺傳基因在肥胖的發生中有一定的作用，更重要的是環境因素，特別是不健康生活方式的影響。,慢性病預防控制,肥胖超重及肥胖者應通過控制飲食和積極運動控制體

19、重?？茖W依據：肥胖是能量的攝入超過能量消耗以致體內脂肪過多蓄積的結果?？刂骑嬍?，減少攝入的總能量是減重最重要的基礎治療。積極運動可使身體的代謝率增加，能更多地消耗體內多余的脂肪，是控制體重必不可少的重要手段。,慢性病預防控制,肥胖超重肥胖者應長期堅持減重計劃，速度不宜過快?？茖W依據：減重速度過快不利于減重后的長期維持，且體重的急劇變化對健康會有不良影響，如骨關節病、膽囊疾患、骨質疏松等。健康行為：（1）減重速度控制在每周降低體重

20、0.5千克，使體重逐漸緩慢地降低至目標水平。（2）制訂的減重目標要具體、并且是可以達到的。要建立一系列短期的可實現的目標。,慢性病預防控制,血脂異常定期進行健康查體，以便早期發現和檢出血脂異常?？茖W依據：血脂異常(又稱高脂血癥)，是指血脂水平超出了正常范圍，主要有以下幾種情況：血清中總膽固醇(TC)水平過高；低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平過高；高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平過低；甘油三酯(TG)水平過高。以下人群為

21、血脂檢查的重點對象：已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者。有皮膚黃色瘤者。有家族性高脂血癥者。,慢性病預防控制,血脂異常高血脂患者應積極控制血脂，減少心腦血管疾病發生?？茖W依據：飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施，對多數血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，因此無論是否進行藥物調脂

22、治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。有效控制血脂可以有效預防并減少心腦血管事件的發生。,慢性病預防控制,高血壓高血壓對健康危害嚴重，應定期測量血壓，早期發現高血壓?？茖W依據：高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發生和死亡的最主要的危險因素。早期高血壓通常無癥狀，定期監測血壓有助于了解血壓水平，早期發現高血壓。在未用抗高血壓的情況下，非同日三次測量，收縮壓均≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg者，可確診為高血壓。健康行為

23、：（1）正常成年人至少每兩年測量一次血壓。（2）35歲以上成人提倡每年第一次去醫院就診時測量血壓。（3）高血壓易患人群（血壓130-139/85-89 mmHg）每六個月測量一次血壓。,慢性病預防控制,高血壓對容易發生高血壓的人群，應積極控制高血壓危險因素。高血壓患者應通過改善生活方式積極控制血壓高血壓患者應堅持家庭自測血壓。高血壓患者進行降壓治療應遵醫囑服藥，并定期接受社區醫生的隨訪。,慢性病預防控制,糖尿病糖尿病對健康危害

24、嚴重，糖尿病的高危人群應定期檢查血糖，盡早發現糖尿病。糖尿病高危人群應采取健康生活方式預防糖尿病發生。糖尿病患者應重視飲食控制和運動治療。糖尿病患者應進行自我血糖監測。糖尿病患者應遵醫囑服藥，并定期隨訪病情。糖尿病患者應預防糖尿病并發癥。,慢性病預防控制,心血管疾病預防和控制各種危險因素，防止心血管疾病的發生?？茖W依據：高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙、飲酒等可損傷血管、引起代謝紊亂、加重心臟負擔，增加心血管疾病的發病

25、風險。同時，寒冷刺激和情緒過于激動會引起血管收 縮、血壓升高，容易引起血栓形成，誘發心腦血管疾病。警惕突發癥狀，及時處理，立刻就醫?？茖W依據：冠心病急性發作時，會出現心肌缺血，甚至心跳、呼吸停止，第一時間進行急救處理，可以保住心肌和生命。,慢性病預防控制,篩查冠心病的危險因素：年齡和性別：男性＞40歲，絕經后女性家族史吸煙缺乏運動超重或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常,慢性病預防控制,癌癥癌癥是可以預防的，遠離

26、癌癥，要從改變不健康生活方式做起?？茖W依據：世界衛生組織認為，癌癥也是一種生活方式疾??；堅持不吸煙、健康飲食、適量運動的生活方式和防治有關的感染，可預防40%的癌癥；倡導健康生活方式，遠離危險因素是預防癌癥的第一要務。,慢性病預防控制,癌癥遠離煙草可使您遠離多種癌癥?？茖W依據：吸煙是引起肺癌、喉癌、口腔癌、咽癌和食管癌的主要原因，是膀胱癌、胰腺癌、肝癌、子宮頸癌、腎癌、胃癌、結直腸癌和某些白血病的促進因素。,慢性病預防控制,癌癥

27、健康的飲食可使您遠離多種癌癥?？茖W依據：很多癌癥的發生與不健康飲食關系密切，如食管癌、肝癌、胃癌、結直腸癌等。健康行為：少吃熏、腌、泡、炸食品，如亞硝酸鹽處理過的肉類、熏制食物及泡菜等。少吃過燙、過咸、過硬食物，限制鹽的攝入（包括鹽腌食品或用鹽加工的食品）。不食用發霉的谷類和豆類，如霉變的花生米、玉米、黃豆等。少用辛辣調味品，如肉桂、茴香、花椒、肉蔲等（過量食用這些食物有可能促進癌細胞的增生，從而加速癌癥的惡化）。,慢性病

28、預防控制,癌癥 預防和治療有關病毒和細菌等感染，可以減少相關癌癥發生?？茖W依據：世界衛生組織公布，全世界有五分之一的癌癥是由慢性感染引起的，例如人類乳頭瘤病毒引起宮頸癌，乙肝病毒、丙肝病毒與肝癌發生有關，幽門螺旋桿菌與胃癌相關。癌癥是可以治愈的，“早發現、早診斷、早治療”是提高癌癥治愈水平的關鍵?？茖W依據：世界衛生組織認為，通過早期發現和充分治療，有三分之一癌癥可以治愈。有相當一部分癌癥有警示癥狀，只要保持警惕，及時就診，就可以

29、早期發現。,慢性病預防控制,骨質疏松與老年人跌倒經常參加體育鍛煉、保證居家安全、定期到醫院檢查以預防老年人跌倒?？茖W依據：步態的穩定性下降和平衡功能受損是引發老年人跌倒的主要原因。老年人骨質疏松會使與跌倒相關的骨折危險性增加，尤其是跌倒導致髖部骨折的危險性增加。健康行為：堅持參加規律的體育鍛煉，以增強肌肉力量、柔韌性、協調性、平衡能力、步態穩定性和靈活性。選擇適當的輔助工具；熟悉生活環境；衣服要舒適，鞋子要合適。定期檢查視力，

30、有視力障礙的老年人應佩戴合適的眼鏡。加強膳食營養，保持均衡的飲食，適當補充維生素D和鈣劑。,慢性病預防控制,絕經后女性和年齡≥65歲的居民篩查骨質疏松導致骨折的危險因素：成年骨折史、父母骨折史癡呆吸煙、飲酒低體重（BMI＜19）早絕經（ ＜45歲，包括手術絕經）或＞1年閉經攝入鈣不足（不吃奶制品）經常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理,慢性病預防控制,慢性病預防控制,常見可引起骨質疏松相關的疾病或服用可以引起骨質疏松的藥物

31、,疫苗接種建議所有參加管理的老年人每年接種流感疫苗和23價肺炎鏈球菌疫苗,慢性病預防控制,服務流程,,,老年人生活自理能力評估表,該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。,常見問題,未填寫老年人生活自理能力評估表或健康體檢表中有關老年人的一般狀況。輔助檢查未開展或只測空腹血糖一項。納入高血壓或2型糖尿病管理的患者年

32、齡為65歲以上或者達到65歲后，年度體檢未按規范要求進行輔助檢查。輔助檢查報告單沒有粘貼留存歸檔。,健康指導和干預①對發現已確診的原發性高血壓和/或2型糖尿病等老年患者，要納入相應的健康管理。②對發現的已存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的老年居民，建議其定期復查。③對老年居民應開展慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。④告知或預約下一次健康管理服務的時間。,老年人保健管理考核指標,健康指導