輪狀病毒感染

1、兒科教學查房—輪狀病毒腸炎,教學查房目的學習輪狀病毒腸炎臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療。脫水程度判斷及補液原則,該患兒病例特點,主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”入院。查體：T 37.5℃，輕度脫水貌，腸鳴音亢進，10次/分。輔助檢查：血常規+CRP：CRP0.5mg/L，白細胞計數15.96*10^9/L,中性粒細胞84.5%；輪狀病毒抗原：陽性；生化：CK 140U/L,CK-MB 104U/L,ALT及

2、AST正常。,診斷？,診斷依據？,診斷及診斷依據,診斷：1、輪狀病毒腸炎 2、輕度等滲性脫水 3、心機損害？,鑒別診斷：,病原學鑒別：細菌、諾如病毒等腸套疊顱內感染,輪狀病毒感染,,引言,,結構,它是無包膜雙 RNA (ds RNA) 病毒, 有一個復雜的結構, 三層外殼蛋白包圍的11段ds RNA (圖 1 b, c) 的基因組。RNA 片段編碼六個結構病毒蛋白 (VP1,

3、 VP2, VP3, VP4, VP6 和 VP7) 和六非結構性蛋白質 (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5 和 NSP6),流行病學特點,,感染幾乎全球每個孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染的患病率各地相似 (30-50%). > 90% 的患有致命輪狀病毒感染的兒童生活在低收入的國家，感染的年齡更小.季節性的疾病發生在高收入國家, 而不是低收入的國家。在引進輪狀病毒疫苗之前, 40% 的<

4、 5 歲兒童因腹瀉而住院的患者可能是輪狀病毒感染所致。,輪狀病毒感染的兒童地圖分布,,接種對象：主要接種對象為2月齡至3歲兒童。接種時間：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹瀉流行的季節，所以在每年的8—10月接種該疫苗預防效果更好。,疫苗的接種,,在國家兒童免疫計劃引進后的頭10年里, 據報告輪狀病毒疫苗影響的國家中, 由于腹瀉 而導致的全因性住院率下降了38% 的中位數 (5–63%), 輪狀病毒病相關的住院患者減少了中位數

5、 67% (18–84%)所有因腹瀉死亡減少 42% ( 3–64%) ;,疫苗的影響,傳播途徑,胃腸道癥狀,胃腸道癥狀,上皮細胞損害和死亡,上皮細胞損害和死亡,小鼠輪狀病毒感染的十二指腸組織學。a輪狀病毒主要感染成熟的細胞在中間和頂部的腸絨毛, 熒光標記的輪狀病毒抗原蛋白6。b 在腸絨毛的頂部和中部可以觀察到輪狀病毒感染, 但隱窩細胞不受影響。,降低上皮吸收功能,神經系統的活化,,,,神經系統的活化,引起發燒, 通常伴有不適。發燒是

6、急性階段的免疫反應, 由下丘腦調節, 伴有少動, 嗜睡, 和少吃。IL-1β、TNF和 IL-6 在發熱誘導中起重要作用輪狀病毒性胃腸炎患兒血清中, IL-6 和 TNF 水平明顯增高、支配小腸的迷走神經神經元, 神經元將信息傳遞給大腦, 導致發熱和不適。通信的確切機制是未知的。,經典臨床表現—先吐后瀉，三多一少,糞便檢查—抗原檢測宜早，抗體稍遲好,患兒糞便常規檢查常見脂肪球，可有少許白細胞。輪狀病毒感染后 1～3 天內即有大

7、量病毒自糞便中排出，最長可達 6 天故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測應該在感染早期進行，以提高檢測陽性率血清抗體滴度一般在感染后 3 周開始上升，故早期檢測臨床意義不大 。,,實驗室檢查,血常規常見白細胞升高，病毒？合并細菌感染？合理解釋可能是大多患兒早期常表現為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時伴有腹瀉及低熱。因嘔吐應激反應及（或）脫水引起血液濃縮而導致白細胞總數與中性粒細胞顯著升高C 反應蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查

8、多無異常發現，及時口服或靜脈補液治療復查血常規可很快恢復正常。,并發癥,1、臟器功能損害：心肌損害、肝功能損害等2、胃腸炎相關性驚厥3、水電解質紊亂,心肌酶升高與心肌損害—區別對待,腸道外損害臨床以心肌酶升高最常見但不宜單純以 CK-MB 升高作為標準判斷心肌損害需結合 CK-MB/CK 比值及心電圖、臨床癥狀及有無顯著脫水、酸中毒等并發癥的發生而作出綜合判斷。一般心肌酶多在 1～2 周內恢復正常。需充分進行病情評估，

9、警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發生 。,心肌損害,心肌炎的發生機制尚未完全明確。心肌損害的程度與發熱的高低、腹瀉的次數、脫水的程度、是否合并有呼吸道感染等因素有關國外采用逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)技術在被輪狀病毒感染并發病的小兒血液中檢測到輪狀病毒充分說明了病毒血癥是確實存在的,病毒可以對心肌直接造成損害摘自：小兒輪狀病毒感染導致血清心肌酶CK、CK-MB增高探討,心肌損害,( 1) 輪狀病毒可通過胃腸道黏膜向深 層

10、的固有層淋巴細胞膜侵犯而導致病毒血癥;( 2) 血液中的 RV可直接損傷心肌細胞;( 3) 還可通過免 疫反應及由于嚴重腹瀉造成脫水、血液濃縮、酸中 毒,引起循環障礙,機體代謝紊亂,組織缺氧、缺血, 氧自由基生成增多,引發脂質過氧化反應增強,造成 心肌損傷,胃腸炎相關性驚厥,輕度胃腸炎伴驚厥（convulsions with mild gastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benign infanti

11、le convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE）多由輪狀病毒等感染引起中樞神經系統的免疫反應誘發驚厥。最初由日本學者 Morooka 于 1982 年首次提出，需注意與癲癇、屏氣發作、水電解質紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的 CwG 容易混淆，在臨床上尤其需仔細鑒別，常需腦脊

12、液檢查及頭顱MRI檢查鑒別，確診需隨訪至發病后 1～2 年,胃腸炎相關性驚厥,目前多數學者接受的診斷標準為：（1）既往健康的 6 月齡至 3 歲的嬰幼兒；（2）輕度胃腸炎伴無熱驚厥，可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質紊亂；（3）驚厥在 1 次病程中可單次或多次發作；（4）發作間期腦電圖正常，無異常放電；（5）血清電解質、血糖、腦脊液檢查正常；（6）本病多為自限性疾病，預后良好。,可逆性胼胝體壓部損害,引起兒童可

13、逆性胼胝體壓部損害的常見病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等常見頭顱 MRI 影像學表現 DWI 序列見到胼胝體壓部孤立性高信號，常伴有精神狀態、意識變化，腦電圖可見彌漫性慢波但腦脊液檢查常無異常發現，其病變呈可逆性，大多不需過度治療，預后良好。近年也有學者稱為輪狀病毒相關性腦病。需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別。,治療,輪狀病毒性腸炎，以對癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，不需要應用抗生素。目

14、前，抗病毒治療在輪狀病毒性腸炎中的作用還不確切，多數資料不提倡應用。微生態制劑：媽咪愛、培菲康、億活等蒙脫石散：餐前0.5-1小時服用消旋卡多曲：腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道神經系統ENS，通過抑制腸道內水電解質異常分泌而起作用。補鋅的必要性：RV腸炎患兒血鋅水平明顯降低，在常規治療的基礎上佐以補鋅治療有較好的臨床療效。注意呼吸道及消化道隔離,輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景,近年來研究表明，腸道神經系統（ENS）參與感染性腹瀉的病理

15、生理過程。通過作用于腸道神經的某一位點來減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4 、VP7的合成，同時又選擇的減少與NSP4腸毒素功能區結合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動減慢，小腸上皮粘膜細胞對鈉離子、水吸收增加。,提問：,急性腸炎脫水程度評估指標：補液方案：胃腸炎相關性驚厥與病毒性腦炎鑒別,液體療法基本原則“一、二、三、四

16、”,一個計劃 一個24小時計劃二個步驟 補充累積損失量，維持補液。三個確定 定量，定性，定速度和步驟。四句話 先快后慢，先鹽后糖 ， 見尿補鉀，隨時調整。液體療法的目的:糾正水及電解質紊亂,恢復和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質成分的穩定,使機體進行正常的生理功能.,三定原則 “一”定補液量,輕30-50ml/kg累積損失量 脫水程度 中5

17、0-100 ml/kg 重100-120ml/kg 繼續損失量 丟多少 補多少 腹瀉病 10-40ml/kg/d 　　　　　　　 生理需要量簡易計算體重　　　　　 每天需要量（ｍｌ）2

18、0kg 1500 +超過20kg體重數×20ml/kg,三定原則“二”定液體性質,等滲：2 :3 :1溶液（1/2張）累積損失量 脫水性質 低滲：4 :3 :2溶液（2/3張） 高滲：溶液（1/3-1/5張） 繼續損失量 丟什么

19、 補什么 腹瀉 1/3-1/2張 生理需要量 生理需要 1/4-1/5張溶液,三定原則“三”定補液速度和步驟,一步:補充累積損失量 8-10小時內，8-10ml/kg/h輕中度脫水 分二步 二步:維持補液（繼續損失量+生理需要量）

20、 14-16小時內，5ml/kg/h（脫水程度） 一步:擴容階段 2:1等張含鈉液 或1.4%碳酸鈉液20ml/kg （總量＜300ml)，30-60分鐘重度脫水 分三步 內滴完

21、 二步:補充累積損失量 應減去擴容量，余同上 三步:維持補液 同上,,,,,,以下情況補液應降級處理,營養不良兒（在估計脫水程度時易偏高）,肺炎，心功能損害者，學齡前及學齡兒童，補液時酌減1/4-1/3。,口服補液療法

22、 （ORT),適應證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹盡量使用低滲口服補液鹽。用量(m1)=體重(kg)X(50 ～ 75)。4h內服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用ORS液。,病例分享,病例分享,2 歲男孩，突發意識障礙入院，既往發育正常，入院前 2 天持續嘔吐、腹瀉，體溫 38.1℃，突然不能認識父母并失去交流能力，輪狀病毒抗原（+），CSF 無細胞、蛋白增多，無血糖降低，頭顱 CT 掃描未見出血、占位、水腫，EE

23、G 提示全腦彌漫性慢波，強烈提示輪狀病毒感染相關性腦病，頭顱 MRI-DWI 序列提示胼胝體壓部損害。,圖 1 入院當天 EEG 提示彌漫性慢波,圖 2 入院第天頭顱 MRI-DWI 序列提示胼胝體壓部孤立性高信號，第 5 天高信號影消失（白色箭頭所示）,可逆性胼胝體壓部損害,經過補液及對癥治療 5 天后癥狀好轉，復查頭顱 MRI 胼胝體壓部 DWI 高信號明顯消退，隨訪無精神運動發育異常，提示輪狀病毒感染誘發的可逆性胼胝體壓部損害。,

24、患兒，女，15 月，因「嘔吐、腹瀉 2 天，抽搐 2 次」入院?；純?2 天前無明顯誘因出現嘔吐、腹瀉，2 天內共嘔吐 4 次，吐出胃內容物，大便 3~4 次/日，量較多，呈蛋花樣、水樣便，1 天前有一過性發熱，熱峰最高達 37.9℃ (腋溫)，未予處理，自行熱退，入院前當日下午突發抽搐 1 次，表現為意識不清、呼之不應、口唇青紫、全身抽動，持續約 1 分鐘后自然緩解。急診至當地醫院就診，查糞便常規脂肪球 (+)，輪狀病毒抗原

25、(+)；血常規 WBC 7.9 × 10*9/L，N 41.1%，L 46.6%，Hb133 g/L，PLT 254 × 10*9/L。此后再次出現 2 次抽搐，表現同前，遂住院治療，入院后查體未發現異常陽性體征。,治療經過：予以調整飲食結構，低乳糖低蛋白飲食，蒙脫石散、雙歧桿菌、葡萄糖酸鋅口服液口服，補充水電解質及對癥處理?；純喝朐汉蟠稳阵@厥停止，體溫正常，無嘔吐，大便次數減少，4 天后腹瀉好轉出院，隨訪 1 年余