骨科糖尿病患者的護理

1、1,隨著人們的生活水平的提高，糖尿病的發病率逐年上升，骨折病人合并糖尿病也越來越多。因糖尿病人自身抵抗力低下，常并發有全身微血管和神經系統疾病，手術風險大，術后并發癥多，其發生率約為17.2%。因此，加強對糖尿病患者的圍手術期護理是十分重要的,2,一、概念 定義：糖尿?。╠iabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導致的糖、脂肪和蛋白質代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病

2、。 長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經、血管等組織結構和功能的異常，甚至會造成器官功能衰竭而危及生命。,,3,二、糖尿病的分類(Classification),1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他

3、特殊類型糖尿病,4,,臨床表現（一）代謝紊亂癥候群1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經病變導致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等2. 多數病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發癥或伴發病就診3. 反應性低血糖4. 圍手術期發現血糖高5. 健康體檢發現血糖高,5,多尿,6

4、,（二）并發癥,糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染,慢性并發癥,糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經病變糖尿病足,,,急性并發癥,7,實驗室檢查1.尿糖測定： 腎糖閾當血糖達到8～10mmol/L，尿糖陽性。 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測定： 正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.0 mmol/L。

5、 是診斷糖尿病的重要依據，并可用于判斷病情和控制情況。,8,3、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）OGTT: 當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。準 備：試驗前 3 天每日進食碳水化合物≥200 g 禁食10 小時以上無水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250～3

6、00ml中，5 分鐘內飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）,9,,糖尿病的治療,原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化,目的： 使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發癥 延長壽命，降低死亡率,,,,,,,五架馬車,健康教育

7、,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監測,10,磺酰脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑,,胰島素增敏劑,,11,口服降糖藥物的應用原則,肥胖患者：可選用雙胍類及α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類非肥胖患者：可首選促胰島素分泌的藥物如果使用一種藥物血糖控制不滿意，可以聯合使用另一類藥物對于65歲以上的老年人，在使用半衰期長的口服降糖藥時，應注意低血糖的發生從最小劑量開始，逐漸增加

8、到合理劑量,12,服用口服降糖藥的注意事項,注意預防低血糖，及時發現和處理低血糖注意與其它藥物的相互作用（β受體阻斷劑、鈣拮抗劑）告知病人口服降糖藥是非根治性的，需要與飲食、運動等相配口服降糖藥不能使血糖達標時，應盡早開始胰島素治療 告知病人要相信科學，不能相信廣告和江湖游醫的偏方，一定要依照醫務專業人士的指導或處方而服用藥物,13,如何預防口服降糖藥的副作用,遵從醫生處方，按時服藥，定時進食，不可任意增減藥量或變換藥物發生下

9、列情況時應注意監測血糖：調整藥物劑量時更換藥物種類時服藥后出現不良反應時可能出現低血糖癥狀時如有可能，每半年檢查一次肝功能,14,口服降糖藥物護理,1、觀察藥物不良反應 2、觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。 3、指導患者按時進餐,,15,藥物不良反應,磺脲類——低血糖反應，其他有胃腸道反應，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時服 格列奈——三餐前服 ,不進餐不服藥雙胍類

10、——主要為胃腸道反應，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑?-糖苷酶抑制劑——主要副作用為胃腸反應，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用噻唑烷二酮類——主要不良反應為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監測肝功，轉氨酶增高2倍以上者禁用,,16,胰島素治療的護理,1、準確執行醫囑2、注射部位和方法3、觀察和預防胰島

11、素不良反應 4、治療中檢測血糖和尿糖的變化5、教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應及使用注意事項。,,17,胰島素治療,胰島素的主要作用,1）促進血中的葡萄糖進入細胞內,,2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能,,3）抑制糖原分解和糖的異生,4）抑制脂肪的分解,18,適應癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性并發癥 合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術期 妊娠與分娩 經飲食和口服降

12、糖藥治療仍控制不良者 繼發性糖尿病制劑：,19,治療措施,20,胰島素的儲存,避免日曬 2-8°冷藏 不要冰凍,21,胰島素注射部位-皮下,腹部- 吸收最快大腿上臂臀部- 吸收最慢* 注意經常更換注射部位,22,注射部位的輪換,間距2.5cm, (約兩個手指的寬度)不要在距臍部 5 cm的范圍內注射胰島素,23,同一部位多次注射的弊端,皮下脂肪硬結影響美

13、觀引起對注射的恐懼或抵抗容易導致不正確的注射方法影響胰島素的吸收可引起局部皮疹、硬結，影響美觀，引起不適癥狀。,24,正確的注射方法,正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛,25,注射角度,兒童

14、和消瘦成年人,正常體重成年人,肥胖成年人,45° 角腹部或大腿捏起皮摺,90° 角腹部或大腿捏起皮摺,90° 角大腿: 捏起皮摺腹部: 不需捏皮摺,26,捏起皮膚注射：使用短細針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法,注射應保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大,27,注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導致體內血糖控制不穩

15、定增加疼痛感注射至表皮層的危害導致胰島素滲出、疼痛或免疫反應,28,注意！,注射前一定要洗手75%酒精消毒注射部位周圍 5～10厘米待干胰島素筆的針頭一次一換,29,胰島素的保存時間,30,抽取瓶裝胰島素方法,,1.洗干凈手,2.將空氣注入瓶中，將注射器及藥瓶翻轉過來，拉動針栓,3.用手指輕彈注射器，推動針栓，排除氣泡,31,注意要點！,要點：先抽短效胰島素，再抽中、長效胰島素，原因在于中、長效胰島素中含有魚精蛋白

16、鋅，若先抽會污染瓶內的短效胰島素,32,觀察和預防胰島素不良反應,,副作用 1. 低血糖反應——與劑量過大、運動過度、飲食失調有關交感神經興奮表現：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。腦功能受損表現：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40～ 100ml，必要時可重復；或胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的

17、院外急救。2. 局部過敏反應：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀3. 注射局部脂肪營養不良其它：少數患者用藥初期可出現輕度浮腫，視物模糊等,33,注意事項：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準確，采用1ml注射器抽藥注射部位應經常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應嚴密以防感染 兩種胰島素合用時應先抽正規胰島素，后抽長效制劑，以免影響

18、正規胰島素的速效特性注意低血糖的發生并告知防治方法,,34,低血糖的反應及處理,病人教育 主要內容有①教育病人知道發生低血糖的常見誘因，其一是胰島素應用不當，主要見于應用胰島素治療的糖尿病病人，其中胰島素用量過大是最常見的原因。 低血糖多發生在胰島素最大作用時間內，如短效胰島素所致低血糖常發生在餐后3小時左右；晚餐前應用中、長效胰島素者易發生夜間低血糖。此外還見于注射胰島素同時合用口服降糖藥，或因運動使血循環加速致注射部位胰島素吸收

19、加快，或胰島素種類調換如從動物胰島素轉為人胰島素時，或胰島素注射方法不當，如中、長效胰島素注射前未充分混勻，劑量錯誤等。其二是磺脲類口服降糖藥劑量過大。其三是飲食不當，包括忘記或延遲進餐、進食量不足或食物中碳水化合物過低，運動量增大的同時未相應增加食物量、減少胰島素或口服降糖藥物的劑量以及空腹時飲酒過量等。②按時按劑量服用口服降糖藥或注射胰島素，生活規律化，定時定量進餐，延遲進餐時，餐前應少量進食餅干或水果。運動保持恒定，運動前適量進食

20、或適當減少降糖藥物的用量。經常測試血糖，尤其注射胰島素者及常發生夜間低血糖者。③教會病人識別低血糖反應的表現，掌握自救的方法。,,35,低血糖的癥狀,交感神經癥狀心慌不適，煩躁不安，手心出汗等等。是因為低血糖時體內出現了許多升高血糖的激素，也就是拮抗胰島素的激素的升高導致了前述的癥狀。,中樞神經癥狀反應遲鈍，行為異常，思維障礙，昏迷等等，這些癥狀是因為低血糖時大腦能量供應障礙所致。,,,36,低血糖的臨床分級,輕度饑餓感、手抖、出

21、汗（多冒冷汗）、心慌、面色蒼白,中度虛弱、頭痛、混亂感、嗜睡、視物模糊、行為改變,,,重度煩躁不安、癲癇或痙攣昏迷,37,低血糖的危害,1型糖尿病患者至少4%是死于低血糖,心血管系統功能,,,神經系統,社會活動（學習、就業等）,其它：眼睛、腎臟,38,低血糖的緊急處理,①進食含糖食物：大多數低血糖病人通過進食含糖食物后15分鐘內可很快緩解，含糖食物可為2～4塊糖果或方糖，5～6塊餅干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖飲料等。②補充葡萄糖：靜

22、脈推注50%葡萄糖40～60ml是緊急處理低血糖最常用和有效的方法。＠胰高血糖素及1mg肌注，適用于一時難以建立靜脈通道的。,39,低血糖的預防,向糖尿病病人普及健康教育飲食規律合理，避免過度控制主食，三餐定時定量，根據胰島素和降糖藥的作用時間按時進餐，必要時可加餐限制酒精的攝入，杜絕空腹飲酒運動要規律合理，避免空腹運動，餐后1-2小時運動為宜加強血糖的監測外出活動應結伴而行，隨身攜帶糖果，餅干等,40,飲食護理原則,合理控制

23、總熱能，以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐,41,制定合理的總熱量,以個人飲食習慣為基礎，結合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節、生長發育等情況制定總熱量成人：達到并維持理想體重兒童：營養平衡保證生長發育的需要,42,三大營養素的熱能分配比例,碳水化合物,脂肪,蛋白質,43,三大營養素的選擇與注意事項,蛋白質的選擇：每日蛋白質的攝入應占總能量的10％～20％其中優質

24、蛋白質應占30%～50%。不主張吃素，希望每日能攝入100～150 g瘦肉（包括禽類及魚蝦），1個雞蛋（50 g左右），1袋奶（250 g），適量豆制品，用于補充優質蛋白質。日蛋白質的攝入應占總能量的10％～20％。對處于生長發育的兒童或有特殊需要或消耗者如妊娠、哺乳、消耗性疾病、消瘦病人，蛋白質的比例可適當增加。,44,脂肪的選擇：每日脂肪的攝入占總能量20％～25％。目前提倡飽和脂肪酸:單不飽和脂肪酸:多不飽和脂肪酸=1:1:1。動

25、物食品中，瘦肉即含10%左右的動物脂肪，即飽和脂肪，因此不要特意去吃肥肉，瘦肉中的飽和脂肪已經足夠人體需要了。烹調油一般每日限制在20～25 g以內，因此提倡多吃氽、煮、拌、蒸、鹵的菜，炒菜少放油。禁止或少吃油炸食品及含脂肪高的零食如瓜子、花生、核桃等,45,碳水化合物的選擇：碳水化合物主要含在主食中，每日攝入碳水化合物應占總能量的50％～60％，提倡多吃粗糧，如燕麥、蕎麥、玉米面、全麥面包、莜面等。主食不是越少越好，每日不能少于150

26、 g。每日攝入碳水化合物應占總能量的50％～60％。目前大多數糖尿病專家認為，碳水化合物限制不宜過嚴，適當提高碳水化合物在總能量中的比例，可以提高機體對胰島素的敏感性，改善糖耐量。,46,蔬菜、水果主要提供維生素、纖維素、無機鹽及微量元素：一般每日應吃500 g蔬菜，提倡多吃含纖維素高的蔬菜，如芹菜、韭菜、蘿卜、海帶等。含淀粉高的蔬菜盡量少吃，如吃土豆、山藥、藕、荸薺等要與主食進行交換。每吃100 g要減少25 g（半兩）糧食。血糖控制

27、好的可少吃一些水果,糖尿病人可以吃含糖量低、維生素C豐富的水果，像梨、草莓、枇杷、菠蘿、石榴、桃子等。柑桔、荔枝、紅果、香蕉、西瓜、葡萄等含糖量較多，宜少吃或不吃,每吃200 g水果，也要減少25 g糧食，同時還要記住糖尿病人不宜飯后吃水果，這樣會使血糖驟升。應在兩餐飯之間吃，即上午10 點鐘，下午3 點鐘及晚上10 點鐘。在這段時間吃水果，可以防止發生低血糖，而又不使血糖升高。每吃200 g水果，也要減少25 g糧食。,47,注意事項

28、,1、嚴格定時進餐2、關鍵在于控制總熱量3、嚴格限制甜食4、保持大便通暢5、監控體重,,48,,血糖儀的使用方法,,,,49,血糖監測系統操作一,插入試紙,開機,50,血糖監測系統操作二,對比代碼,51,血糖監測系統三,采集血樣:1微升,52,血糖監測系統四,5秒鐘后,就可以得到準確測試結果,53,試紙的保存注意事項：,（1）試紙應放置在防潮及避光的原裝瓶內，并儲存在溫度不超過攝氏30度的干爽陰涼處，切勿將試紙放入冰箱內或在陽光

29、下直射?；驅⑵可w一直開啟。（2）每次開啟新試紙時，請立即將開瓶日期寫在瓶上，有效期為開啟日起三個月內，已過期試紙請立刻丟棄。（3）切勿將試紙連同漂白液或含漂白物質一同使用，試紙或儀器測試區切勿沾染酒精及碘氟。（4）各款儀器試紙不可共用。,54,Er1,血糖儀可能有故障。,取下試紙或關閉血糖儀，重新啟動。如仍出現ER1，請及時與強生公司當地客戶服務人員聯系,55,Er2,使用用過的試紙，或血糖儀有問題,用新試紙重新測量，如仍出現錯誤

30、，請及時與強生公司當地客戶服務人員聯系,56,Er3,在滴血符號出現在屏幕之前，將血樣或模擬血糖液樣本滴到試紙上,用新試紙重新測量，只有在滴血符號出現后才能滴下血樣或模擬樣本。,57,電池符號,電池符號和度量單位同時出現，表明電量降低，電池大約還可完成50次測量，結果仍然準確。,及時更換電池。,只有電池符號出現，電量 不足，無法工作。,,58,,測血糖的注意事項,一、血糖試紙的保存　　血糖試紙要求在干燥,10度和30度溫度

31、下放置。 不要放置在衛生間或廚房,更不要放進冰箱保存,這些地方都極易受潮。如已放進冰箱,則需在使用前將密封的試紙筒放在室溫中緩慢升溫,直至其達到室溫。在試紙筒未達到室溫前不要取出試紙,以免在試紙筒中形成冷凝水。 居住在一些比較潮濕的地方(比如南方)的病友應該注意:每次取出一條試紙應立即蓋緊試紙筒的密封蓋,以免試紙受潮;打開一筒新試紙盡量在三個月內用完;如可能的話,盡量選購有獨立包裝的血糖試紙。,59,測血糖的注

32、意事項,二、在測指血的時候需要消毒 　　測試前手指的皮膚準備推薦用溫水和皂液清洗手指,或用酒精棉簽消毒,兩種方法都可以。美國糖尿病協會推薦用肥皂、流水洗手作為指血測血糖前的皮膚準備。 但不論哪一種方法都必須記住:手指一定要在干燥狀態下取血,也就是說溫水和皂液清洗后要涼干手指,酒精消毒后要等酒精完全揮發后再用采血筆刺破手指,保證測量的準確。,60,三、 需要強調的是,不宜采用含碘消毒劑(如碘伏、碘酒)消毒皮膚。

33、 碘酒、碘伏中的碘可以與血糖試紙中的酶發生反應,使測量結果產生誤差。,測血糖的注意事項,61,測血糖的注意事項,四、采血方法要正確： 正確的采血方法是選擇左手無名指指尖兩側皮膚較薄處采血，因為手指兩側血管豐富，而神經末梢分布較少。在這個部位采血不僅不痛而且出血充分，不會因為出血量不足而影響結果。采血前可將手臂下垂10～15秒，使指尖充血，待扎針后，輕輕推壓手指兩側血管至指前端三分之一處，讓血慢慢溢出即可

34、。,,62,測血糖的注意事項,有些人在采血時，為了使血更快地滴到試紙上，會用力擠壓扎針的部位，將血擠出。其實，這種用擠壓扎針部位采血測量血糖的方法會導致血糖的測量結果偏低。原因是患者在采血過程中過分按摩和用力擠壓針扎部位，這時不僅會擠出血，還會擠出一部分皮膚的組織液，對血液標本造成稀釋，使得血糖的測試結果偏低。,,63,測血糖的注意事項,五、血糖儀的清潔 　　當血糖儀有塵垢、血漬時，用軟布蘸清水清潔，不要用清潔劑清洗或將水滲入血

35、糖儀內，更不要將血糖儀浸入水中或用水沖洗，以免損壞。,,64,術前準備及治療,作為常規術前準備，空腹血糖增高以及既往糖尿病史?？勺鞒鲈\斷，也可以測量餐后2小時血糖，若>11.2mmol/L可診斷，必要時可重復檢測，有懷疑時再做二次口服糖耐量實驗，目前診斷用葡萄糖氧化酶法，正常值3.89~6.40mmol/L，表示糖尿病治療控制在穩定狀態。在飲食控制基礎上，對2型糖尿病輕癥患者可采用磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑類口服降糖藥物控制血糖

36、，可以單味用藥，也可根據病情聯合用藥?？诜Ч患颜呒耙恍吞悄虿』颊邉t采用胰島素控制血糖。根據血糖值決定胰島素的用量。術前血糖宜控制在7.2~8.9mmol/L，尿糖（+），較為安全。,65,術中處理,術中補液是關鍵，由于測血糖設備簡捷方便，所以術中可以重復測血糖以控制血糖的平穩，老年患者不宜過量使用生理鹽水，GIK的優點是符合生理，簡單易行。術中血糖保持在5.6~14mmol/L為宜，否則有低血糖的危險。,66,術后處理,手術后在條件

37、允許下應盡快爭取進食，如仍不能進食，應靜脈補充10%葡萄糖液，每6小時500~700ml，視病情每4~6小時查血糖、尿酮，必要時查電解質、血氣分析，以便掌握病情變化，及時處理。術后保留導尿2~3天，有利于觀察尿量的變化，加強護理工作，保持環境整潔舒適，有利于患者術后休息，術后5~7天可根據病情逐步減少胰島素的用量，恢復口服降糖藥，逐漸過渡到患者術前糖尿病的治療。,67,對于將接受骨科手術的糖尿病患者，必須盡可能控制其病情，詳細檢查有無并

38、發癥的存在，諸如酸中毒、動脈硬化、冠心病、高血壓等慢性疾病。如有，應完善各項輔助檢查，注意飲食調節、補液、糾正電解質失衡。改善循環，保護心肌，維持正常的心功能，預防肺部及手術部位的感染等。采取適當的治療措施，減輕各種并發癥，嚴格掌握手術適應癥，降低手術風險。糖尿病患者全身應激能力差，易出現心血管意外，故手術力求從簡，避免組織嚴重損傷，盡量縮短手術時間和術前發現禁食時間，減少糖尿病患者的術后并發癥。糖尿病患者因長期高血糖有利于細菌生長，加