高血壓病人麻醉處理

1、高血壓病人的麻醉,王東,高血壓是常見病，多發病，隨著人們生活水平的提高和膳食結構的變化，生活節奏的加快，我國高血壓病人在不斷增加，根據最新普查推算，我國高血壓病人超過2億，60歲以上人群45%~50%有高血壓，中青年高血壓病人也日益增多。手術人群在增加，手術伴高血壓的比例明顯增多，麻醉醫生在圍麻醉手術期處理高血壓也是屢見不鮮的常事，但是，保證患者平穩渡過圍術期也并非易事。,高血壓的定義與分類,定義：高血壓是以體循環動脈壓增高為主要表現的

2、臨床綜合征，分為原發性高血壓和繼發性高血壓。95%的患者是原發性高血壓，5%的是繼發性高血壓。按照1999年WHO/ISH統一標準，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，即診斷為高血壓（未使用降壓藥，2次非同日靜息情況下測得）。,高血壓分級,分類,與高血壓并存的危險因素：男性＞55歲，女性＞65歲，吸煙，飲酒，總膽固醇＞6.5mmol/L，糖尿病，高血壓家族史，肥胖。高血壓并存靶器官損害：左心室大，蛋

3、白尿，血肌酐106~177umol/L，視網膜動脈變細。高血壓并發癥：腦血管疾病，心血管疾病，腎臟疾病等。,WHO/ISH根據高血壓水平結合心血管病危險因素和同時并存其他疾病的情況將高血壓分為4類。,低危 指1~3級高血壓，無上述危險因素，無靶器官損害和有關心血管并發病。中危 指1~3級高血壓，并存1~2個危險因素。高危 并存3個以上危險因素或靶器官損害和（或）糖尿病及3級（重度）高血壓者。極高危 1~2級高血壓，伴有心血管并發

4、癥；3級高血壓并存一個以上危險因素、靶器官損害和（或）并發癥者。,高血壓的病理生理改變,高血壓病理改變主要在血管。心臟和腎臟早期病理生理變化不大，僅表現為心排血量增加和全身小動脈張力的增加，血管順應性降低。長期高血壓，血容量減少，血液濃縮，粘滯度增加。高血壓持續進展可引起全身小動脈病變，表現為小動脈玻璃樣變，中層平滑肌細胞增殖，管壁增厚，管腔狹窄，使高血壓維持和發展并進而導致重要靶器官如心、腦、腎損害和動脈粥樣硬化的形成及發展，主要累及

5、中、大動脈。,心臟,長期外周血管阻力升高，心臟后負荷增加，使左心室擴大。高血壓發病過程中的兒茶酚胺、血管緊張素II等物質也可刺激心肌細胞肥大。心臟肥厚擴大，稱為高血壓心臟病，最終可致心肌勞損、心肌缺血，甚至心力衰竭。長期高血壓可使脂質在大、中動脈內膜下沉積，引起動脈粥樣硬化，如冠狀動脈粥樣硬化。,腦,腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。腦血管結構薄弱，易形成微動脈瘤，當壓力升高時可引起腦血管破裂、出血。長期高血壓，可引起腦動脈血管

6、粥樣硬化，并發腦栓塞。腦血管自身調節不適，引起腦缺血缺氧、腦水腫，甚至腦血管意外。急性血壓升高時引起腦小動脈痙攣、缺血、滲出，致高血壓腦病。,腎臟,腎小球入球小動脈硬化，腎實質缺血。持續高血壓致腎小球囊內壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。,視網膜,視網膜小動脈也從痙攣到硬化，可引起視網膜水腫、滲出，甚至出血。眼底檢查可以了解高血壓病變的進展程度。,高血壓病人術中血壓變化特點,高血壓病人血壓自動調節功能下降麻醉過程中極容易

7、出現血壓驟升驟降血壓劇烈變化對機體產生不利：　血壓過高：高血壓腦病、心肌缺血、　　　　　　急性心力衰竭、心搏驟?！　　　　　　∧X出血　血壓過低：心肌缺血，心跳驟?！　　　　　?腦血栓形成,高血壓病人的麻醉風險評估,《現代麻醉學》第3版對高血壓病人麻醉風險的評估：低危組：該組病人對麻醉和手術的耐受程度與非高血壓病人 無明顯區別。中危組：該期麻醉手術的風險與靶器官的損害程度有 關，

8、 舒張壓高于15.3kPa（115mmHg）時麻醉風險更 大，有心肌梗塞史擇期手術應推遲6個月，有心腦 血管損害的病人術中有可能發生腦血管意外和急性 心律失?；蛐牧λソ?。高危組：麻醉風險較大，所以在麻醉前應詳細了解病情，做 好充分準備，加強麻醉中的管理，減少麻醉中和術 后

9、的心血管并發癥。極高危組：一般不宜作擇期手術，否則術中術后的死亡率高。,評價高血壓病人的手術麻醉風險不能僅僅根據血壓升高的絕對值來評價，更重要還要根據病人否存在終末器官損害或相關疾病來評價。不伴終末器官損害或相關疾病的1級或2級高血壓不是影響圍術期心血管風險的獨立因素，此類病人不必推遲手術麻醉。3級高血壓應推遲手術。,麻醉前評估與術前準備,術前對高血壓患者作出全面合理的評估，應明確以下方面的情況。（一）高血壓是原發性還是繼發性

10、 手術前首先全面系統評估高血壓的診斷。對繼發性高血壓，要明確病因診斷，特別要警惕未診斷出的嗜鉻細胞瘤。這種疾病在明確診斷前麻醉手術，若術前術中準備不充分，對病理生理改變不清楚，術中可能發生高血壓危象和（或）嚴重低血壓，甚至導致死亡。（二）高血壓分級及進展情況 血壓越高，病程越長，心、腦、腎等臟器易受損，麻醉危險性愈大。對于病程雖短，但病情進展快，表現為急進危重，心腦腎等臟器受累發病急驟，麻醉風險愈大。,（三）靶器官受累情

11、況1．心臟 病人有無心力衰竭表現（如運動性氣短，夜間咳嗽 等）。有無心絞痛發作和心肌梗死病史。完善X線 胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查，注意有無心力 衰竭征象，有無心肌肥厚、心臟傳導功能障礙、心 肌缺血和心肌梗塞表現。2．腦 病人有無腦缺血和腦血管意外病史。通過檢查眼底視 網膜，判斷腦動脈

12、受累程度。還可以通過顱腦彩色多 普勒檢查腦動脈血流，判斷腦血供及腦血管情況。必 要時可行腦血管造影檢查。3．腎臟 長期血壓升高可致進行性腎硬化，并可加快腎動脈 粥樣硬化，引起腎功能改變，病人可表現蛋白尿， 腎功能損害的臨床表現。通過尿常規、血尿素氮和 肌酐等檢查，可判斷有無腎功能損害及其受損的程

13、 度。,（四）其他合并疾病及相關危險因素 高血壓病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腦血管意外史，患者年齡男大于55歲，女大于65歲，吸煙，飲酒等危險因子，麻醉危險因子大。（五）高血壓治療情況 明確抗高血壓藥的種類、藥理作用和藥效，病人用藥情況及其治療效果，有無并發疾病，是否需要繼續抗高血壓治療，明確抗高血壓藥物對麻醉病人的影響，術前是否需要停用或換用抗高血壓藥。需停用，停多長時間，需換用

14、，換何種抗高血壓藥物。術前對高血壓病人全面系統的評估，作好充分的麻醉前準備工作，可使麻醉過程平穩，顯著減少或預防麻醉危險，保證病人安全。,（六）術前準備 美國國家高血壓檢出、評價和治療聯合委員會（JNC）2003年5月公布的第七版指南（JNC7）指出：“對于50歲以上的高血壓患者，收縮壓升高比舒張壓升高更為重要的危險因素，而且多數患者收縮壓比舒張壓更難控制，治療重點應放在收縮壓達標上?！背痹\手術外，對一般擇期手術應在高血壓得到控

15、制后進行，盡可能使舒張壓控制到低于100mmHg，收縮壓小于140mmHg。而且血壓不能只依據1次測定結果而定，應參考12~24小時期間多次測定的結果。長期服用抗高血壓藥的病人，應延續用藥至術晨。,麻醉選擇,高血壓病人到手術室，仍有不少患者高度緊張，尤其急診手術高血壓病人，所以應立即監測BP、HR、SpO2，常規吸氧，靜注咪唑安定1~2mg，5~10分鐘后血壓可下降到安全范圍，即可實施麻醉操作。如果血壓仍很高，又行椎管內麻醉或神經阻滯，

16、則靜注硝酸甘油50~250ug，或硝普鈉50~250ug、尼卡地平1~2mg、烏拉地爾12.5~25mg，血壓可降到安全范圍；如果行全身麻醉，先麻醉誘導，誘導給藥宜緩，分次小劑量給藥，使血壓緩慢安全地下降，麻醉誘導完后，血壓仍高，再按前述給予降壓藥。注意此過程宜緩，禁忌傾瀉式給藥，使血壓急劇下降，降壓藥宜多次小劑量應用，也盡量選用短效降壓藥，以免發生嚴重低血壓，引起循環功能嚴重抑制。,高血壓病人的麻醉，根據手術要求和病情需要，選擇對循環

17、功能影響最小的麻醉方法和麻醉藥物，尤其對未經治療的高血壓病人，心腦血管意外的危險性很高，術中血壓波動大。手術麻醉中操作刺激，亦可引起血壓升高，嚴重時有誘發急性心力衰竭、腦水腫和（或）腦血管破裂的危險，在手術麻醉中也極易出現低血壓。,（一）聯合腰麻硬膜外麻醉（CSEA） 一般認為蛛網膜下腔麻醉對高血壓病人血壓波動大，不宜選用。近年來，大量臨床實踐證明，對于1、2級高血壓病人，實施CSEA時，用小劑量、低濃度局麻藥，如0.2%~0.5

18、%羅哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg麻醉時，將麻醉平面控制在T8-10，不僅起效快，麻醉滿意，而且平面易控制，血流動力學穩定，術中出現高血壓的機會小。麻醉平面不夠時可用硬膜外麻醉去銜接,既可滿足手術要求，又能延長作用時間，明顯減少局麻藥用量。椎管內阻滯使交感神經受抑制，外周血管擴張，外周血管阻力下降，心肌收縮功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血壓下降。因為高血壓病人外周血管阻力高，小動脈收縮，血容量不足，椎管內阻滯后比正常血壓者更

19、容易下降。為避免血壓驟降，除控制麻醉平面外，應適當擴容。CSEA病例選擇得當，麻醉實施及管理到位，血壓多較平穩，可達滿意水平，能順利渡過圍術期。,（二）硬膜外全麻聯合麻醉（CEGA） 全麻可有效控制呼吸，保證呼吸道通暢，充分供氧，肌松良好，抑制大腦高級中樞，病人無痛感，有利于手術麻醉中的各種處理，是高血壓病人常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滯手術麻醉的有害刺激引起的不良應激反應。有些操作可引起血壓波動非常大，麻醉管理難度增加。

20、硬膜外聯合全麻在胸科、中上腹部大手術可選用，特別對冠心病患者有益處。,（三）全身麻醉 誘導期是高血壓病人易發生危險的時期，目標是預防氣管插管引起的心血管不良反應。盡量緩慢分次給藥誘導，保證麻醉誘導平穩，血壓心率穩定，不宜快速誘導以免引起血壓、心率波動幅度很大。麻醉深度逐漸加深，誘導時間要夠，氧供充分，要達到一定的麻醉深度才氣管插管。插管前用適當的降壓藥和（或）β受體阻滯劑預防和減輕氣管插管的心血管反應，避免血壓急劇的上升或下降，避

21、免缺氧和CO2蓄積。,根據高血壓病人的特點，強調以下幾個方面,1.詳細評估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態下血壓值,應連續三次的平均 值, 應排除“白大衣綜合征” 了解器官受累的程度。 2.認真進行麻醉前準備 對于需藥物治療的病人應將血壓降至適當水平WHO的降壓目 標為：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少 150/90mmHg。 對于有并存

22、癥或靶器官損害者應適當予以處理 3.術前應充分鎮靜，同時避免心動過緩 麻醉選擇應選對循環影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。,4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要 麻醉管理中注意： 麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20% 預防全麻藥，椎管內麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓 避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高 及時處理全麻誘導及術中血壓過高 在使用影響血壓的藥物時，應采用滴定的方法。

23、 5.注意輸血輸液，維持內環境穩定,術前高血壓與推遲手術麻醉問題,目前無統一的新標準，給臨床工作帶來困惑?。保彩鎻垑撼掷m超過12 kPa（90 mmHg）者，不論年齡大小，均應給以抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20%后方允許手術?！冬F代麻醉學》第三版２．高血壓病人的擇期手術一般均應在高血壓得到控制后進行。麻醉學專業教材《臨床麻醉學》第二版,2005年３．術前經內科治療，應用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下

24、，改善其他重臟器功能及水電解質平衡后，方可進行手術麻醉。臨床診療指南－麻醉分冊,4. 高血壓1~2級未伴冠心病或終末器官損害者，不必推遲手術 。 擇期手術病人血壓＞180/110mmHg，應推遲手術麻醉。 －－美國心臟協會/美國心臟病學會（ACC/AHA）指南 經過治療血壓已接近預期水平，但術日清晨到手術室血壓＞180/110 mmHg者，如血壓<200/100mmhg，