剖宮產相關問題探討

1、剖宮產相關問題,單縣中心醫院婦產科謝朋木2014年10月20日,剖宮產的歷史,公元前8世紀羅馬法律規定：死后開腹取死胎 ↓ 1581年報道了活產剖腹手術分娩 1876年的同時子宮體切除 1882年的子宮切口縫合

2、 1912年的子宮下段縱切口 1926年子宮下段橫切口－重大改革,,,,剖宮產適應癥的變遷,解決難產 手術技巧、麻醉 胎兒醫學 抗生素、輸血 新生兒醫學 嚴重的妊娠合并癥 胎位異常、胎兒 嚴重的妊娠并發癥 窘迫、巨大胎兒

3、 ↓ ↓ 孕產婦死亡率↓ 圍產兒死亡率↓,,,剖宮產率的變化,國外：60年代以前＜5％ 70年代后期、80年代早期25％國內：60年代以前＜5％ 90年代初20％ 目前達40－60％（70－80％）,剖宮產率上升的原因,剖宮產技術的發展（其他專業的發展）圍產醫學

4、的興起初產婦比例上升處理異常胎位的觀念變化胎兒監護技術的過度診斷為減少產傷和困難的陰道助產技術社會因素社會對妊娠“完美母嬰結局”的高期望,剖宮產率上升的結果,母嬰近、遠期病率上升孕產婦和圍產兒死亡率不能繼續下降剖宮產后再次妊娠的難題,適宜剖宮產率的衡量標準,合理的手術適應癥合適的手術時機安全的手術及麻醉技術術中、術后并發癥的預防,剖宮產手術指征,指胎兒不能或不宜經陰道分娩，如果經陰道分娩可能會對母兒造成一定的傷害。

5、,剖宮產指征,1、胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能陰道分娩者?！　?、 頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分試產失敗者?！　?、瘢痕子宮：二次及以上剖宮產術后再妊娠者；既往子宮肌瘤剔除手術穿透宮腔者?！　?、 胎位異常：胎兒橫位或初產足月單胎臀位（估計胎兒體重大于3500g者）、足先露?！　?、 前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。,剖宮產指

6、征,6、 雙胎（多胎）妊娠：第一個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產?！　?、 臍帶脫垂：胎兒有存活可能者，評估不能迅速經陰道分娩，行急診剖宮產術以盡快挽救胎兒?！　?、 胎盤早剝： 胎兒有存活可能，應監測胎心并盡快行急診剖宮產術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產術?！　?、孕婦存在嚴重的心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性脂肪肝、血小板減少、重型ICP等情況不能承受

7、陰道分娩者?！　?0、糖尿病孕婦估計胎兒體重>4250g者。,剖宮產指征,11、孕婦要求：是不可回避的，為了避免更多的醫療糾紛，結合國外經驗，作了必要說明：　　1）孕婦要求剖宮產本身并不是剖宮產的指征，患者強烈要求手術的時候要做病歷記錄；　　2）要告知患者剖宮產術的利與弊；　　3）醫生有權拒絕，剖宮產術作為次要的選擇，經過試產失敗再行剖宮產。,剖宮產手術時機,1、擇期剖宮產術：有計劃的情況下對病人進行剖宮產，除了雙胎和前置

8、胎盤的情況下，擇期剖宮產應該在39周之后進行?！　?、急診剖宮產術：指嚴重威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術?！　?）爭取在最短的時間內結束分娩，這里不限制一個具體的時間也是為了避免更多的醫療糾紛；　　2）需要產婦與家屬配合；　　3）新生兒科和麻醉科等相關科室醫護人員的配合與溝通。,剖宮產手術的術前準備,1、術前談話：產科醫生需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對孕婦要求的剖宮產術更應解釋清楚?！　?）剖宮產

9、術的指征和必要性；　　2）手術前、手術中和術后可能出現的并發癥；　　3）簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫生。2、術前準備：　　1）術前應具備相應化驗檢查項目；　　2）酌情備皮；　　3）留置導尿管；　　4）必要時備血：估計在術中出血超過1500 ml，需要提前備血；　　5）抗菌藥物使用。,子宮下段剖宮產術重要步驟,1、腹壁切口的選擇：　　1）腹壁橫切口；　　2）腹壁縱切口?！　【透贡谇锌诘倪x擇而言，在條件容許的前提下

10、應征求孕婦的意見，告知腹壁橫切口與縱切口的優缺點，由孕婦自主選擇，盡量避免由此造成糾紛。,子宮下段剖宮產術重要步驟,2、胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的風險。不建議胎兒娩出后立即手取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5分鐘后仍無剝離的跡象?！　?、縫合子宮切口：建議采用雙層連續縫合子宮切口，第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口，要注意針距、縫針距切原及縫線松緊度。

11、,剖宮產近、遠期并發癥,近期并發癥母親：出血、損傷、感染和栓塞新生兒：肺透明膜病變（窒息、濕肺、呼吸窘迫綜合癥、呼吸道感染）遠期并發癥母親：再次妊娠的風險、盆腔炎、高發的異位妊娠、月經紊亂、腰痛兒童：多見情商低和感覺統合失調,剖宮產術中出血的防治,原因切口因素?子宮收縮乏力?胎盤因素?凝血功能障礙?,切口因素,原因子宮下段切口過小、過低（耳廓水平、避免倒T）胎頭過大、過低、深定（陰道協助）產程延長（壓迫的結果）

12、切口處粗大血管被切斷（先結扎）胎盤附著在切口（避開）子宮右旋（扶正子宮） 迅速鉗夾和縫合切口（外5mm） ?,子宮收縮乏力,原因：產程長、子宮過度膨脹、病理產科因素、子宮肌瘤處理：子宮收縮藥物的應用（輔助葡萄糖酸鈣），按摩子宮，結扎子宮動脈，填塞宮腔（噴凝血酶輔助），結扎其他血管，B－Lynch外科縫合術?,胎盤因素,原因及處理：殘留和粘連：擦拭宮腔、及時刮宮、必要時“8”字縫合出血點植入：最好子宮

13、次全切除，但無出血者可以化療前置：避免胎盤部位作切口，出血的剝離面“8”字縫合，最后子宮切除早剝：熱敷、按摩，最后子宮切除 同時使用子宮收縮劑?,凝血功能障礙,原因：羊水栓塞、子癇前期重度、胎盤 早剝Ⅲ度、肝病、血液病處理：積極處理原發病。及時補充凝血 因子和血小板，按指征抗纖溶 及時子宮切除,剖宮產術中副損傷的防治,種類：腸管損傷?膀胱損

14、傷?輸尿管損傷?,腸管損傷,原因：盆腹腔粘連：腹腔手術史、盆腔炎、子宮內膜異位癥產程長：腸管脹氣變薄麻醉效果差：鼓腸手術不小心：開腹時直接損傷,關腹縫合時意外損傷,,,,腸管損傷,預防和處理麻醉起效才手術，手術者必須熟悉子宮毗鄰的解剖關系小腸損傷后馬上縫合，大腸損傷后必須消毒才予以縫合。術后抗感染、營養和電解質的補充、胃腸減壓、肛門排氣后才進食?,膀胱損傷,原因腹膜外剖宮產：輕度挫傷產程長：下推膀胱時誤傷出頭困難：

15、傷口裂傷的延伸二次手術和盆腔粘連,膀胱損傷,預防術前停留尿管手術小心，避免粗暴處理：用3/0腸線間斷縫合兩層，不要穿透粘膜層術畢觀察有否滲漏，停留尿管7－10天、抗感染?,輸尿管損傷,原因：子宮右旋未撥正手術未充分下推膀胱或出頭困難使切口向左撕裂傷產后出血緊急縫合子宮切口時誤傷腹膜外剖宮產分離左側窩,輸尿管損傷,預防： 關鍵是手術者熟悉盆腔解剖關系，手術中清楚暴露處理： 輕度損傷可以放置輸尿管支架，嚴重

16、損傷必須立即修復（端端吻合、輸尿管膀胱吻合）,剖宮產術中胎兒損傷的防治,特點：具有醫源性，大多數可以避免種類：切、剪傷?剖宮產產鉗壓挫傷?徒手暴力對胎兒的損傷?新生兒頭皮血腫?,切、剪傷,原因：羊水少子宮肌層薄或不完全子宮破裂手術者不小心預防：使用鋒利、頓頭的刀片“漂”著切，嚴禁下壓需要剪開子宮肌層時用食、中兩指保護治療：局部保持清潔、防止感染?,剖宮產產鉗壓挫傷,原因：產鉗放置不當，暴力牽引預防：正確輕巧放置

17、產鉗，避免強行牽 拉胎頭種類及處理：神經壓挫傷（面神經）：可以自然恢復無需處理，也可以使用神經營養藥物軟組織挫傷：不需特殊治療顱骨骨折：未發生顱內血腫的凹陷性顱骨骨折和顱骨骨裂均無需處理?,徒手暴力對胎兒的損傷,種類和原因：顱骨骨折合并顱內損傷：娩出胎頭時手指如“錐子”樣直“扣”向兒頭胎兒上肢骨折：臀位剖宮產的切口小或牽拉胎體方向錯誤（上肢娩出困難時繼續用力牽拉）胎兒下肢骨折：臀位剖宮產施加的牽引力不當，頭位

18、剖宮產腹部暴力加壓?,新生兒頭皮血腫,原因：胎頭深沉，胎頭娩出困難預防：掌握分娩時因頭盆不稱而必須手術的時機處理：小血腫無需處理，一般1－2月可吸收，但新生兒黃疸的機會增加，大血腫有時需要行血腫穿刺手術,剖宮產術后感染的防治,預防措施術前：加強產前保健，治療引起感染潛在的高危因素術中：縮短手術時間，減少組織損傷及異物刺激，減少術中出血，良好的解剖復位術后：24小時拔尿管，早下床活動,剖宮產術后感染的防治,抗生素的合理應用Ⅱ類

19、手術，預防性使用抗生素有益術前30分鐘開始使用根據體溫決定使用的天數，一般3－5天 （剖宮產術后感染是以G＋化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合感染，應選用廣譜抗生素兼顧抗厭氧菌的治療）,剖宮產晚期產后出血的防治,原因：胎盤小葉的殘留子宮切口裂開子宮切口潰瘍或形成慢性竇道診斷：臨床表現，超聲診斷,剖宮產晚期產后出血的防治,預防：嚴格掌握剖宮產指征和時機選擇恰當的切口位置（子宮體部與子宮下段交界處下2－3cm）避免子

20、宮切口向兩側撕裂止血必須確切,剖宮產晚期產后出血的防治,處理：胎盤殘留者在抗感染的同時在超聲指導下及時刮宮不嚴重的切口愈合不良者可以保守治療嚴重者必須手術治療或介入治療,剖宮產術后特殊并發癥,子宮內膜異位癥?結腸假性梗阻?腹壁子宮瘺?膀胱、輸尿管子宮瘺?,子宮內膜異位癥,種類和原因：腹壁切口子宮內膜異位癥，見于中期妊娠剖宮取胎、早產剖宮產、子宮體部剖宮產泌尿道子宮內膜異位癥：腹膜外剖宮產時出頭困難、切口撕裂累及膀胱側窩及

21、輸尿管、二次盆腔手術分離粘連時損傷膀胱,子宮內膜異位癥,臨床表現潛伏期6月－1年，最長4年切口附近出現與月經密切相關的疼痛結節，結節無明顯邊界并固定累及膀胱：周期性血尿，伴尿頻、尿痛、排尿困難累及輸尿管：梗阻，甚至腎功能障礙,子宮內膜異位癥,預防：紗布墊保護切口、一次性使用擦拭宮腔紗布縫合子宮肌層不穿透子宮內膜徹底清洗腹部治療：腹壁切口子宮內膜異位癥以手術最好泌尿道子宮內膜異位癥首選藥物?,結腸假性梗阻（Ogilvi

22、e’s）,原因：孕激素增加，腸管平滑肌張力下降，蠕動減慢誘因：產程延長、手術的刺激預防：術后勤翻身、早下床活動,結腸假性梗阻（Ogilvie’s）,臨床表現：剖宮產術后2－5天出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐腹部膨隆、觸痛明顯、腸鳴音可亢進病情進展可出現發熱、心動過速、白細胞升高X線表現為結腸擴張，一般無低鉀,結腸假性梗阻（Ogilvie’s）,處理：保守治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣必要時使用解痙藥物手術治療： 指征：?

23、保守治療無效 ?X線示盲腸擴張寬度＞9cm（盲腸造口） ?腸穿孔（修補），腸壞死（切除）?,腹壁子宮瘺,原因：子宮切口撕裂出血，反復縫扎止血，切口對合不齊感染引起子宮切口愈合不良預防：避免切口嚴重撕裂，縫合稀疏適宜抗生素的使用糾正貧血和低蛋白血癥,腹壁子宮瘺,臨床表現：剖宮產術后腹壁切口感染，遷延不愈，切口和陰道的分泌物同樣多腹壁切口注入美藍從陰道流出處理：積極控制感染，局部清

24、創，引流，換藥感染控制后手術（3－6月后）?,膀胱、輸尿管瘺,原因：腹膜外剖宮產二次手術子宮切口撕裂預防：術前排空膀胱術中發生切口撕裂縫合時必須清楚解剖術中懷疑有損傷時立即確診，及時處理,膀胱、輸尿管瘺,臨床表現：無法控制的漏尿美藍試驗、膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影可診斷漏尿的部位處理：術中發現立即修補，術后停留尿管或放置輸尿管支架10－14天術后3天內出現癥狀者馬上手術，術后3天以上出現癥狀者4－6周手術,剖宮產術

25、后下肢深靜脈血栓的診治,高危因素：年齡＞35歲孕婦肥胖妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭術前、術后長期臥床靜脈曲張、靜脈血栓病史,剖宮產術后下肢深靜脈血栓的診治,分類：小腿肌肉靜脈叢血栓?髂股靜脈血栓?,剖宮產術后下肢深靜脈血栓的診治,小腿肌肉靜脈叢血栓臨床表現小腿部疼痛和壓痛小腿輕度腫脹（比對側超過3cm）Homans征（伸直患肢，將足急速背屈，可引起腓腸肌疼痛）?,剖宮產術后下肢深靜脈血栓的診治,髂股靜脈血栓臨床表現

26、局部持續疼痛，站立時加重，局部壓痛患肢明顯腫脹淺靜脈曲張（股青腫）血栓脫落引起急性肺栓塞（術后呼吸困難、胸痛、暈厥、休克）,,診斷：臨床表現彩色超聲檢查靜脈造影125Ⅰ標記纖維蛋白原后γ照像機攝像靜脈電阻抗圖像CT與MRI 肺栓塞D－二聚體定量,剖宮產術后下肢深靜脈血栓的診治,下肢靜脈血栓,,,,,,剖宮產術后下肢深靜脈血栓的診治,預防：防止血液凝固性增加及血管損傷：手術操作輕柔，及時糾正液體不足，減少出血和感

27、染避免血流過慢：術后深呼吸，多翻身及活動膝、踝、趾關節，早下床（避免長時間半坐臥位，不放膝墊）藥物預防血液高凝狀態：低分子肝素,剖宮產術后下肢深靜脈血栓的診治,治療：一般治療：患肢膝關節5－10度微屈曲并抬高20－30cm臥床10天左右抗凝：用于病期＞5天，療程4周，作用為輔助溶栓和手術治療溶栓：用于病期＜3天手術：用于病期＜48小時，下肢廣泛血栓形成，有肺栓塞危險（切開取栓或放置腔靜脈質網）,再次剖宮產的風險,晚期妊娠子宮