器質性精神障礙課件

1、1,器質性精神障礙趙正中,2,傳統精神障礙分類,器質性精神障礙(Organic psychosis):指腦部有明顯的病理改變引起的精神障礙,以及繼發于軀體疾病或中毒的腦功能紊亂所致的精神障礙。器質性精神障礙是基礎疾患所伴發的部分癥狀表現功能性精神性障礙(Functional psychosis)：指按當前科學技術水平還未能發現腦部有明顯形態改變或肯定的生理、生化改變的精神疾患功能性與器質性的區分是人為的、相對的和有條件的,3,一、

2、基本概念器質性精神障礙是由腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。腦器質性精神障礙；由腦部疾病導致的精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內感染、腦外傷、腦腫瘤等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙（即癥狀性精神?。?；軀體疾病導致的精神障礙只是原發軀體疾病癥狀的組成部分，也可與感染、中毒性精神障礙統稱為癥狀性精神障礙。 藥物或外源性物質過量中毒引起的精神障礙，稱為中毒性精神病,第一節 概述,

3、4,CCMD-3的分類:腦器質性精神障礙,阿爾茨海默病腦血管病所致精神障礙腦變性病所致精神障礙顱內感染所致精神障礙脫髓鞘腦病所致精神障礙腦外傷所致精神障礙腦瘤所致精神障礙癲癇所致精神障礙以上未分類的其他腦部疾病所致精神障礙,5,CCMD-3的分類:腦器質性精神障礙,阿爾茨海默病腦血管病所致精神障礙腦變性病所致精神障礙顱內感染所致精神障礙脫髓鞘腦病所致精神障礙腦外傷所致精神障礙腦瘤所致精神障礙癲癇所致精神障礙

4、以上未分類的其他腦部疾病所致精神障礙,6,病 因,顱內感染顱腦外傷顱內腫瘤腦血管病腦變性疾病癲癇其它,7,發病機制,腦損害的部位:損及腦-皮質聯合機制、邊緣系統顳葉等部位的病變易出現精神癥狀腦損害的廣泛性和嚴重性病變發展速度：進展快—易導致意識障礙 進展慢—易導致癡呆癥狀群（常不引起意識障礙）,8,發病機制,個體素質傾向:精神癥狀表現與人格素質傾向有明顯關系年齡因素:因病因在不同年齡階段可導致不同的精神綜合癥

5、 -兒童及青少年的腦損害：多見譫妄或遺忘-錯亂狀態 -40~60歲患者的腦損害：常見人格改變及遺忘綜合癥、癡呆癥狀群,9,臨床表現概述,腦器質精神障礙的臨床征象中,最基本的是意識及認知功能的障礙.表現為急性腦病綜合癥和慢性腦病綜合癥腦器質性精神障礙可出現所有功能性的臨床癥狀，即所謂“非器質性”精神綜合癥.如幻覺妄想狀態、躁狂抑郁狀態、焦慮狀態、木僵狀態、神經衰弱狀態群及其它類型神經癥表現,10,臨床表現概述,臨床表現無特異性

6、 -不同的腦部病變可導致相同的精神癥狀 -相同的基礎疾患可發生不同形式的臨床綜合征精神障礙的可逆和不可逆具有相對性 -急性癥狀群，如意識障礙是可逆的 -慢性癥狀群，如癡呆是不可逆的必須同時有軀體的癥狀和體征,11,常見的腦器質性綜合征,急性腦病綜合征慢性腦病綜合征 -癡呆綜合征 -遺忘綜合征 -人格改變,12,常見的腦器質性綜合征,急性腦病綜合征 -定義：由腦部彌漫性、暫時性病變所引起，以意識障礙為主要特征的綜

7、合征，一般病情發展較快，病程較短暫，病變可逆，預后良好 -病因 急性中毒 、感染 、代謝障礙（如尿毒癥、心肺功能衰竭）、內分泌障礙（如低血糖）、顱腦外傷、癲癇、其他顱內原因（顱內壓增高、占位性病變）、營養與維生素缺乏,13,臨床表現概述,臨床表現無特異性 -不同的腦部病變可導致相同的精神癥狀 -相同的基礎疾患可發生不同形式的臨床綜合征精神障礙的可逆和不可逆具有相對性 -急性癥狀群，如意識障礙是可逆的 -慢性癥狀群，如癡呆

8、是不可逆的必須同時有軀體的癥狀和體征,14,常見的腦器質性綜合征,急性腦病綜合征慢性腦病綜合征 -癡呆綜合征 -遺忘綜合征 -人格改變,15,常見的腦器質性綜合征,急性腦病綜合征 -定義：由腦部彌漫性、暫時性病變所引起，以意識障礙為主要特征的綜合征，一般病情發展較快，病程較短暫，病變可逆，預后良好 -病因 急性中毒 、感染 、代謝障礙（如尿毒癥、心肺功能衰竭）、內分泌障礙（如低血糖）、顱腦外傷、癲癇、其他顱內原因

9、（顱內壓增高、占位性病變）、營養與維生素缺乏,16,急性腦病綜合征臨床表現,意識障礙：主要表現及基本特征，也是判斷其嚴重程度的主要標志 -意識清晰度的改變，程度從嗜睡-昏迷狀態 -意識內容改變——譫妄狀態 -意識障礙常有晝輕夜重的特點其他精神癥狀（思維、記憶、情感、行為等）一般持續數天而好轉，也可繼以昏迷死亡或殘留遺忘-癡呆,17,（一）譫妄（delirium）譫妄是一組表現為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主

10、要特征。急性起病，病程短暫，病變發展迅速，又稱急性腦綜合征。 1、病因及發病機制：感染、代謝及內分泌、電解質紊亂、顱腦損傷、手術后狀態、藥物等。 心理社會因素對譫妄發生有誘發作用。,二、常見的臨床綜合征,18,2.臨床表現：前驅癥狀譫妄的特癥：意識障礙：注意力不能集中，晨輕夜重定向障礙：時間、地點、人物定向障礙記憶障礙：即刻和近記憶障礙最明顯睡眠－覺醒周期不規律：感知覺障礙：可有錯覺、幻覺。常伴有帶恐怖性的、生動的

11、錯視或幻視、被害妄想，情緒波動：有情緒恐懼、抑郁、易怒或欣快。 行為障礙：動作減少，尋衣摸床、捻空動作或吵鬧不安，,19,3、診斷：根據臨床癥狀做出診斷 注意、記憶和定向障礙是診斷譫妄的三個必要的條件：（1）注意不能持久集中，以致話題不能說完，不能持續做一個工作或簡單的計算困難；（2）記憶障礙主要為近事遺忘，尤其即刻記憶不良，但遠記憶尚良好，若持續的對月份或年份不能正確記憶，經再三校正仍不能記憶時，是譫妄的征象；（3）定向力

12、還可有：情緒障礙、睡眠不良或不眠、感知及行為障礙。,20,4、治療：病因治療支持治療對癥治療,21,慢性腦病綜合征,癡呆綜合征 -表現為全面性智能衰退，包括記憶、思維、理解、計算，乃至言語能力都受到損害，并因此影響到工作、社交及日常生活的功能，但意識并無異常。癡呆的病程通常是慢性進行性發展的，大多數是不可逆的,22,是嚴重的、持續的認知障礙。記憶減退是常見癥狀?；颊呖沙霈F人格改變，沒有意識障礙。起病緩慢，病程較長，又稱

13、慢性腦綜合征。,癡呆,23,引起癡呆的原因,中樞神經系統變性疾病顱內疾病代謝障礙和內分泌障礙血管性疾病中毒 、缺氧,阿爾茨海默病、亨廷頓病、克－雅氏病、帕金森病腦占位性疾??；感染；創傷甲狀腺功能亢進（減退），（肝、腎、肺功能衰竭）；肝豆狀核變性，維生素缺乏等。血管性癡呆酒精、重金屬、CO、藥物、缺氧等。,24,記憶減退：近記憶障礙，虛構思維緩慢：思考變得困難，工作能力減退，興趣減少，理解

14、力和判斷力下降定向障礙：時間，地點，人物的定向障礙；人格改變：缺乏活動，進取性和主動性均減退，興趣下降，開一些不合時宜的玩笑，易發脾氣或多疑 情緒癥狀：對人的冷淡，不如以前熱情 ；焦慮、易激惹、抑郁、情緒不穩，“災難反應”,2、臨床表現,25,意志行為障礙：意志減退、本能意向占優勢、各種行為障礙感知覺障礙：軀體性及內臟性感覺減退社會功能受損：由于推理、判斷、自知力以及高級情感活動（羞恥感、道德感）等的受損，有的患者可出現愚蠢性

15、犯罪、偷竊行為。,2、臨床表現,26,3、診斷： 體格檢查、實驗室檢查、智能狀態檢查對診斷癡呆具有重要意義：（1）記憶不良，尤其近記憶障礙顯著；（2）以往獲得的知識減退，以致影響社交活動和工作能力。 檢查時可發現計算與理解困難，抽象思維障礙，例如對同類的兩種事物（如貓和鼠、牛和馬）有何異同點不能區別。,27,（3）CT和MRI檢查：可見側腦室擴大，腦溝增寬，以額、顳葉明顯；MRI冠狀切

16、面可顯示海馬萎縮，準確測量腦容量，排除其他器質性腦病。PET、SPECT及功能性MRI（f-MRI）可發現額、顳、頂區腦代謝率或腦血流減低，以中、重度病人明顯。（4）神經心理學檢查及其相應量表的使用，對癡呆的診斷及鑒別診斷起重要作用。常用的有：簡易精神狀態檢查量表（MMSE），韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評定量表（CDR）、Hachiski缺血積分（HIS）等。,28,目前臨床應用較廣泛的是NINCDS–ADRDA的診

17、斷標準 （1984）將AD分類為確診、很可能、可能三種。 很可能（probable）Alzheimer病的診斷標準是： （1）臨床檢查確認癡呆，簡易精神狀態檢查（MMSE），Blessed癡呆量表等神經心理測試支持；（2）必須有2個或2個以上認知功能障礙；（3) 進行性加重的記憶和其他智能障礙；（4) 無意識障礙，可伴有精神和行為異常；（5) 發病年齡40～90歲，多在65歲以后；

18、（6) 排除其他可以導致進行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病。 確診則根據病理診斷。,29,一、精神狀態問卷（MSQ）有以下10個簡單問題： （1） 您現在在哪里？ （2） 這里是什麼地方？ （3） 今天是哪一天？ （4） 現在是哪個月？ （5） 現在是哪一年？ （6） 您多大年紀？ （7） 您的生日是哪一天？ （8）

19、 您是哪一年出生的？ （9） 中國現任總理是誰？ (10) 前一任總理是誰? 錯一道題算1分。1～2分為輕度障礙，3～8分為中度障礙，9～10分為重度障礙。,30,日常生活活動能力量表（ADL） 現在我想問些有關您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做這些事情，還是需要人家幫助，或者您根本沒辦法做這些事情。 （1）自己可以做 （2）有些困難 （3）需要幫助 （4）根

20、本無法做。,31,圈上最適合的情況（1）自己搭公共車輛 1—2—3—4……（2）到家附近的地方去（步行范圍） 1—2—3—4……（3）自己做飯（包括生火） 1—2—3—4……（4） 做家務 1—2—3—4……（5） 吃藥

21、 1—2—3—4……（6） 吃飯 1—2—3—4……（7） 穿衣服、脫衣服 1—2—3—4……（8） 梳頭、刷牙等

22、 1—2—3—4……（9） 洗自己的衣服 1—2—3—4……（10）在平坦的室內走 1—2—3—4……,32,（11）   上下樓梯 1—2—3—4……（12） &#

23、160; 上下床、坐下或站起 1—2—3—4……（13）   提水煮飯，洗澡 1—2—3—4……（14）   洗澡（水已放好） 1—2—3—4……（15）   剪腳指甲

24、 1—2—3—4……（16）   逛街，購物 1—2—3—4……（17）   定時去廁所 1—2—3—4……（18）   打電話 1—2—3—4……（

25、19）   處理自己的錢財 1—2—3—4……（20）   獨自在家 1—2—3—4…… 按1～4級評分，單項1分為正常，2～4分為功能低下?？偡?gt;20分即有不同程度的功能下降。常以2項功能喪失或總分>26為劃界分。,33

26、,,4、治療：,34,與抑郁性癡呆綜合征（DSD）的鑒別診斷,DSD起病和求醫間隔時間較短DSD既往多有情感障礙病史DSD有抑郁心境和妄想者較多AD行為衰退與認知障礙一致DSD睡眠障礙更重，常有早醒DSD自知力保存，在鼓勵或提示下記憶測驗成績常有改進,35,遺忘綜合征定義：是由腦器質性病理改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識障礙，智能相對完好。臨床表現近記憶減退：遠記憶也可減退

27、，但瞬時記憶保持完好常伴有（時間）定向障礙及錯構、虛構可伴有情緒遲鈍及缺乏主動性柯薩可夫綜合征（Korsakov`s syndrome） 近事記憶喪失+定向障礙+虛構,36,第二節 腦器質性精神障礙,腦器質性精神障礙：是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質性精神障礙的發病率也明顯地增高。 根據它的臨床表現可概括為急性腦器質性綜合征慢性腦器質性綜

28、合征,急性腦器質性綜合征起病多急驟，病情發展較快，病程較短，損害范圍較局限，預后多良好，其病變往往是可逆性的。,慢性腦器質性綜合征則起病多緩慢。病情發展較慢，有逐漸加重趨勢，病程多持久，預后較差。病變常不可逆。,37,診斷腦器質性精神障礙可根據下列情況：1. 有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據；2. 腦病變和精神癥狀發作有時間上的關系；3. 精神障礙可因原發性腦部疾病的變化而發生相應的變化；4. 精神癥狀

29、不是由其他病因引起（如明顯的家族遺傳史或應激等誘發因素）。,38,1907年Alzheimer報告一例51歲婦女，病人從記憶力迅速衰退開始，情緒易激動，錯用名詞，很快不能做家務。住院期間，病人表現為定向障礙，言語困難和妄想狂，沉默寡言，不能自制。4年半后死亡于典型的癡呆；尸體解剖見彌漫性腦萎縮，無局限性病灶。用銀染色法，Alzheimer證實該病人大腦皮層有許多嗜銀斑，同時還發現一種從未報道過的廣泛性神經元變性，即神經原纖維纏結。以后

30、不斷有這種疾病的報道，并認為這種疾病不同于老年性癡呆。1910年稱這種病為Alzheimer病，專指早老性癡呆。,阿爾茨海默病,39,阿爾茨海默?。ˋD）是一組病因未明的原發性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆地進展（2年或更長），以智能損害為主。,Alois Alzheimer(1864~1915),40,阿爾茨海默?。ˋD）病理改變主要為皮質彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴大，神經元大量減少，并可見老年斑、神

31、經元纖維纏結、顆?？张葑冃缘炔∽?，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語和失用。,41,歐美國家統計表明60歲以上老年人癡呆患病率為6～12%；85歲以上患病率為20～40%；其中半數以上為AD女性比男性多見，約2～3：1,流行病學,42,我國2000年6個城市調查表明北方65歲以上居民癡呆患病率為6.9％，其中AD為4.2％，VD為1

32、.9％。南方65歲以上居民癡呆患病率為3.9％，其中AD為2.8％，VD為0.9％?！叭澜缑?秒鐘就會增加1例老年癡呆新病人”。 目前我國AD患者已達600萬人以上。,流行病學,43,遺傳因素推測可能為常染色體顯性遺傳中樞膽堿功能低下假說膽堿乙酰轉移酶（CAT）減少/缺乏海馬與皮層中樞膽堿能神經元變性、破壞或減少,微量元素：鋁或硅免疫慢病毒感染腦外傷生長（營養）因子興奮性毒素,病因,44,大體解剖檢查大腦皮

33、質萎縮（尤以額、顳葉明顯）組織學檢查皮質及皮質下神經元脫失，伴膠質細胞增生及皮質下脫髓鞘特征性：細胞外老年斑（ ß淀粉樣蛋白是重要組成成分之一）細胞內神經元纖維纏結（高度磷酸化的Tau蛋白）；顆?？张葑冃?病理,45,生化改變,中樞膽堿功能低下：乙酰膽堿（Ach）明顯減少乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉移酶（CAT）減少/缺乏其他神經遞質系統改變：如DA、NE、5-HT和GABA等,46,與阿爾茨海默病發生相關基因,基

34、因 染色體（號） 發病年齡（歲） 可能的作用機制類淀粉蛋白前體基因 21 40–60 增加αβ生成早老素1基因 14 30–50 增加αβ生成早老素2基因

35、 1 30–65 增加αβ生成載脂蛋白E4等位基因 19 40–75 增加αβ積聚低密度脂蛋白受體相關 12 ＞65 介導ApoE4作用,47,三、臨床表現AD通常起病隱匿，為持續性、進行性病程，無緩解，由發病

36、至死亡平均約8～10年，AD的臨床癥狀分為兩方面，即認知功能減退癥狀和非認知性精神癥狀。,48,（一）輕度,（二）中度,（三）重度,近記憶障礙常為首發癥狀，患者對新近發生的事容易遺忘，人格改變往往出現在疾病的早期。,記憶障礙日益嚴重，患者的精神和行為障礙也比較突出,不知道自己的姓名和年齡，不認識親人。,49,臨床診斷主要根據: 詳細病史 臨床癥狀 神經心理學量表檢查 神經影像學 相關基因突變檢測等,診斷準確性: 85%~90

37、%,診 斷,50,常用的診斷標準: 國際疾病分類第十版（ICD－10） 美國精神病學會精神障礙診斷&統計手冊 （DSM－Ⅳ－R） 美國神經病學\語言障礙&卒中-老年性癡呆和相關疾病學會（NINCDS－ADRDA）,診 斷,51,AD診斷標準( NINCDS-ADRDA 的很可能標準),發病年齡40~90歲, 多在65歲以后臨床癥狀確認癡呆, MMSE達到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認知功能障礙進行

38、性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識障礙, 但可伴精神\行為異常排除可導致進行性記憶&認知功能障礙的腦病,診 斷,52,輔助診斷：1、目前無確診AD的特殊檢查，CSF常規、生化多正常；EEG：廣泛慢波。ELISA檢測：CSF tau蛋白、 αβ蛋白含量可升高；生化法檢測：CSF多巴胺、去甲腎上腺素、5–HT等神經遞質及代謝產物含量。對早發家族性癡呆病人檢測APP、PS-1、PS-2基因突變有助于確診；散發性Al

39、zheimer病患者的ApoE4基因攜帶者明顯增加，但特異性差，不能作為疾病的診斷。,53,（四）CCMD-3關于AD的診斷標準 【癥狀標準】(1)符合器質性精神障礙的診斷標準；(2)全面性智能損害；(3)無突然的卒中樣發作，疾病早期無局灶性神經系統損害的體征；(4)無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致；(5)下列特征可支持診斷，但不是必備條件：①高級皮層功能受損，可有失語、失認或失用；②淡漠、缺乏主動

40、性活動，或易激惹和社交行為失控；③晚期重癥病例可能出現巴金森癥狀和癲癇發作；④軀體、神經系統，或實驗室檢查證明有腦萎縮；(6)尸解或神經病理學檢查有助于確診。,54,治療：1、一般治療：腦血流減少和糖代謝減退是AD重要的病理生理改變，使用血管擴張藥可增加腦血流及提高腦細胞代謝，可能對改善癥狀，延緩疾病進展有作用。常用藥物有：銀杏葉提取物制劑、腦復康、都可喜等。,55,2、改善認知功能藥物：目前常用乙酰膽堿酯酶（AchE）抑制

41、劑，抑制Ach的降解、并提高活性，以改善神經遞質傳遞功能。常用： （1）毒扁豆堿：6mg/d開始，逐漸增加劑量，至10～24mg/d，分4～6次口服，長時間服用療效可降低，副作用增加，已少應用。 （2）他克林：或四氫氨基吖啶，非選擇性地與AChE和丁酰膽堿酯酶結合，從而抑制其活性，并有可能抑制老年斑形成，改善患者的認知功能。開始40mg/d，每6周增加40mg/d至80～160mg。有較嚴重的肝毒性副作用。,56,

42、（3）多那培佐（donepezil）：是第二個被美國批準治療AD的AChE抑制藥，副作用小、半清除期常達70小時，5–10mg/d頓服，對認知障礙有顯著改善作用。（4）哈伯因（石杉堿甲）：是我國從中草藥千層塔中提取的AChE抑制藥，作用較以上藥物強，對AChE有選擇性，可改善認知功能，副作用小。用法：50～100μg/d 口服。,57,3、神經保護性治療：（1）抗氧化劑：維生素E，單胺氧化酶抑制劑如丙炔苯丙胺，有延緩Alzheime

43、r病進展作用，有待進一步研究。（2）雌激素替代療法：流行病學研究證實，使用雌激素替代療法治療更年期婦女，Alzheimer病的患病率明顯減低；臨床實驗證實，雌激素可延緩疾病發生，改善認知功能；研究證實，雌激素可改善海馬細胞的糖轉運，促進膽堿吸收和轉運，增加腦血流量，促進神經元及神經突觸的完整性。（3）非甾體類抗炎藥：有可能防止和延緩AD的發生。,58,4、康復治療及社會參與：多參加社會活動，加強訓練。對有定向障礙和視空間能力障礙

44、者要盡量減少外出，以防意外。 預后和預防：病程多在5年或以上，常死于肺部感染、褥瘡等。,59,美國紐約哥倫比亞大學醫學中心的研究人員近日表示，一道以水果、蔬菜、橄欖油、少量紅肉和奶制品為主的“地中海餐”可以減少人們患阿爾茨海默癥的幾率。 這項發現是基于對1984位平均年齡為76歲的成年人的觀察所得。其中有194人已經患有腦部衰竭的疾病，而其余1790人則正常。在過去12個月的觀察中，研究人員分析了這些人吃飯的食譜與這道“地中海餐”

45、之間的相似性。 　排除了患病的其他可能因素，如年齡和被觀察者的胖瘦，而根據他們所吃食物與“地中海餐”相似程度的高低來看，研究者們發現相似程度較高的前三分之一與中間三分之一的人分別比后三分之一的人患有老年癡呆癥的幾率低了68%和53%。,60,瑞典卡羅林斯卡研究院的研究人員日前進行的一項新研究顯示，對早老性癡呆患者進行腦神經細胞的電流刺激有助于改善他們的癥狀。 日本東京首都神經系統科學研究中心的研究人員通過修補控制β-淀粉狀蛋白產生的

46、DNA，研制出了AD疫苗。研究人員用動物實驗測試了疫苗的兩種作用：預防大腦中致病斑塊的產生和治療已經出現的斑塊?！癉NA疫苗在減少受試老鼠體內沉積的β-淀粉狀蛋白上非常有效，也非常安全?！?因為“目前還沒有人能證明減少這種大腦中的斑塊能改善AD患者的癥狀，AD的致病機制可能遠比想象的復雜”。,61,因為2003年，正是按照相同思路研發的疫苗AN-1792卻因嚴重不良反應而不得不被迫中斷早期臨床測試。研究人員原本希望通過使人類免疫系

47、統接觸到少量的β-淀粉狀蛋白，來訓練人體免疫系統抵御這種“流氓”蛋白的能力，因為這種蛋白質被認為會在大腦中產生沉積，形成斑塊（老年斑，SP），而這些斑塊是造成神經退化性疾病的病理基礎。然而，在6%的受試患者體內，免疫系統反應過度并且損壞了腦部本身。,62,老年良性健忘癥（BSF）與AD,63,二、血管性癡呆（vascular dementia ）,指由于腦血管病變導致的癡呆。,64,二、血管性疾呆（VD）血管性疾呆是指由于腦血管病變（

48、包括出血性和缺血性）造成組織血流供應不正常所致的精神障礙。血管性癡呆過去稱多發梗塞性癡呆以往稱腦動脈硬化性精神病或動脈硬化癡呆。歐美報告約占老年期癡呆的10%，日本學者認為60～70%的老年期癡呆系屬于血管性癡呆，國內尚無精神調查數據。發病年齡在50～65歲，男性略多于女性。,65,（一）臨床表現：多數患者有高血壓病的腦血管意外發作史。早期表現為頭痛，頭暈、耳鳴、睡眠障礙、注意力不集中、易疲勞等類似神經衰弱癥狀。情感脆弱也是

49、早期常見癥狀，表現為情感控制能力減弱、易傷感、易激惹、或無故煩躁、苦悶、悔恨、憂慮等。隨后出現近記憶障礙，人格及智力在相當長時間內保持完好。晚期出現強制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。,66,【癥狀標準】(1)符合器質性精神障礙的診斷標準；(2)認知缺陷分布不均，某些認知功能受損明顯，另一些相對保存，如記憶明顯受損，而判斷、推理，及信息處理可只受輕微損害，自知力可保持較好；(3)人格相對完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、

50、偏執、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；(4)至少有下列1項局灶性腦損傷的證據：腦卒中史、單側肢體痙攣性癱瘓、伸跖反射陽性，或假性球麻痹；(5)病史、檢查，或化驗有腦血管病證據；(6)尸檢或大腦神經病理學檢查有助于確診。,67,【嚴重標準】日常生活和社會功能明顯受損?！静〕虡藴省烤裾系K的發生、發展，及病程與腦血管疾病相關?！九懦龢藴省颗懦渌蛩乱庾R障礙、其他原因所致智能損害（如阿爾茨海默?。?、情感性精神障礙、精神發育遲滯、硬

51、腦膜下出血?！菊f明】腦血管病所致精神障礙可與阿爾茨海默病癡呆共存，當阿爾茨海默病的臨床表現疊加腦血管病發作時，可并列診斷。,68,（二）預防和治療：早期診斷和早期治療有重要意義。1、在治療高血壓和動脈硬化的基礎上，及時診治各種形式的腦缺血發作。2．改善精神癥狀：對腦衰弱綜合征可參考神經衰弱的治療。對興奮躁動、幻覺、妄想常選用抗精神藥物治療，嚴重興奮躁動者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但藥物劑量應從小量開始，不宜劑量過大與用藥

52、過久，抑郁明顯時首選三環類抗抑郁藥。意識障礙時應給與促神經細胞代謝藥。,69,控制適當血壓水平: 收縮壓135~150mmHg, 過低可加重癥狀抗血小板制劑: 阿司匹林50~100mg/d; 氯吡格雷\噻氯匹定改善腦血液循環: 活血化瘀中藥: 三七\銀杏\葛根\川芎等神經細胞保護: VC\VE\鈣拮抗劑腦代謝劑: CDP\腦復康\雙氫麥角堿康復&社會功能訓練: 參與社交, 回歸社會,治療,70,血管性癡呆（VD

53、）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別 VD AD 起病 較急，常有高血壓史 隱漸病程 波動或階梯惡化 進行性緩慢進展早期癥狀 神衰綜合征 近記憶障礙精神癥狀 以記憶障礙為主

54、 全面癡呆 的局限癡呆 判斷力、自知力較好 完全喪失 人格改變不明顯 有人格改變神經系統 局限癥狀和體征 無CT 多發梗塞、腔隙 彌漫性腦皮質萎縮HACHINSKI評分

55、 大于7 小于4,71,七、癲癇性精神障礙,癲癇：我國的《黃帝內經》中對“癲癇”的定義，“癲”即癲狂，表示發作時有意識障礙，“癇”即抽搐，表示發作時的痙攣狀態。是一組由大腦神經元異常放電所引起的短暫中樞神經系統功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發生、反復發作的特點。（神經病學）是由于大腦細胞異常過度放電而引起的一過性、反復發作的臨床綜合癥。（精神病學）,72,癲癇由于累及的

56、部位及病理生理改變的不同，癥狀表現各異，大致分為發作性與非發作性精神障礙兩種。發作性精神障礙可表現為感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發作。非發作性精神障礙則表現為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。,73,癲癇發作的國際分類（已簡化）一、從局部開始的部分性發作：(1)不伴意識障礙的單純部分性發作：①運動性；②感覺性；③植物神經性；④精神性。(2)有意識障礙的復雜部分性發作（相當于顳葉癲

57、癇發作）：(3)部分性發作起病進而全身性發作：,74,二、并非從部分性發作開始的全身性發作：(1)失神發作（癲癇小發作）；(2)肌陣攣性發作；(3)陣攣性發作；(4)強直性發作；(5)強直－陣攣性發作（癲癇大發作）(6)無張力性發作（癲癇遲緩性發作）。三、未分類發作,75,[臨床表現]1、發作前精神障礙：前驅癥狀：部分患者會在發作前出現持續數小時至數天的前驅癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、失眠、抑郁、易挑剔或抱怨他

58、人。常預示將有發作，一旦發作過后，前驅癥狀隨之緩解。 先兆：發作前出現，只有數秒，在1分鐘以內。如發作前常有歷時數秒的幻嗅等先兆。,76,2、發作時精神障礙自動癥（automatism）：是指發作時或發作剛結束時出現的意識混濁狀態以消化道癥狀為最常見，如伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（進食性自動癥）有的出現恐怖、憤怒或戒備、防衛表情，或小兒樣嬉笑不止等（表情自動癥）；撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動作（姿勢自動癥）神游癥朦朧

59、狀態,77,3、發作后精神障礙：除意識模糊外，還表現有定向障礙，反應遲鈍，生動幻視或躁動狂暴行為等?？沙掷m數分鐘至數小時。4、發作間精神障礙：癲癇性人格改變：表現為粘滯性或暴發性人格特征。人格改變可帶有“兩極性”癲癇性精神分裂癥樣精神障礙：癲癇性癡呆：,疼死了,78,（二）診斷：CCMD－3關于癲癇的診斷標準 【癥狀標準】(1)符合器質性精神障礙的診斷標準；(2)有原發性癲癇的證據；(3)精神障礙的發生及其病程與癲

60、癇相關【嚴重標準】社會功能受損?！静〕虡藴省糠职l作性和持續性兩類病程。前者有突然性、短暫性，及反復發作的特點；后者（如分裂癥樣障礙、人格改變，或智能損害等）為遷延性病程?！九懦龢藴省?1)排除感染或中毒所致精神障礙，需注意它們可產生繼發性癲癇；(2)排除癔癥、睡行癥、精神分裂癥、情感性精神障礙。,79,診斷：,既往有癲癇發作史臨床精神癥狀呈發作性每次發作的表現基本相同，伴有不同程度的意識障礙既往無癲癇發作史，要反復多次

61、查腦電圖或其他相應的輔助檢查，如CT、MRI、SPECT。,80,[治療] 調整抗癲癇藥的種類或劑量以防止癲癇發作前后的精神障礙?？R西平與丙戊酸鈉對精神運動性發作有一定療效。對短暫的精神分裂癥樣發作和慢性癲癇精神分裂癥樣精神障礙患者，在服抗癲癇藥同時合用奮乃靜、氟哌啶醇等抗精神病藥。對持久的發作后意識模糊狀態，肌注苯巴比妥鈉0.1～0.15g，能縮短其病程。對智力障礙與性格改變者應加強管理教育，予以工娛治療等康復治療。,81

62、,第 三 節 軀體疾病所致精神障礙,82,一、概述,軀體疾病所致精神障礙：是由于腦以外的軀體疾?。ㄜ|體感染、內臟器官疾病、內分泌障礙、營養代謝疾?。┮鹉X功能紊亂而產生的精神障礙。急性軀體疾病常引起急性腦病綜合征（如譫妄）慢性軀體疾病則引起慢性腦病綜合征（如智能損害、人格改變等）。,83,癥狀性精神病基本概念最早由Bonhoeffe提出（1912）。認為軀體疾病伴發的精神癥狀是腦組織對各種外因性損害的反應。并認為不論

63、何種軀體病，所產生的精神障礙并無特異性，所以命名為“癥狀性精神病” 。,84,隨著經濟的發展和衛生事業的進步，軀體疾病伴發的精神障礙在綜合醫院并不少見。如嚴重的心腎功能衰竭伴發精神障礙消化系統肺部疾病手術后精神障礙婦產科疾病結締組織膠元病等 許行鍵（1995）報道了在綜合醫院會診中約占57.6％，其中心血管系統、消化系統各占13％ 。 精神障礙在綜合醫院軀體病中不容忽視；同樣也是聯

64、絡精神病學的重要內容！,85,臨床共同特點,1．精神癥狀一般多發于軀體疾病高峰期；2．精神癥狀多與軀體疾病的嚴重程度相平行；3．精神癥狀多具有晝輕夜重的波動性及隨著軀體癥狀的輕重而多變；4．軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變；5．精神障礙缺少獨特癥狀，同一疾病可表現出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現出類似的精神癥狀；6、病程和預后主要取決于原發軀體疾病的狀況及處理是否得當；7、患者多伴有軀體和（或）

65、神經系統的病理體征及實驗室的陽性發現。,86,診斷軀體疾病所致精神障礙可依據以下幾點： 1. 有軀體疾病的依據。 2. 有證據顯示精神障礙系該軀體疾病導致。 3. 精神障礙的表現不典型，難于構成典型的功能性精神障礙的診斷。 在治療原則方面，首先必須治療引起精神障礙的原發軀體疾病，停用可能相起精神障礙的藥物。支持療法包括維持水電解質平衡、充足的營養供應等。,87,軀體

66、疾病所致精神障礙 的診斷標準：【癥狀標準】(1)通過病史、軀體，及神經系統檢查、實驗室檢查發現軀體疾病的證據；(2)精神障礙的發生、發展，及病程與原發軀體疾病相關，并至少有下列1項：①智能損害；②遺忘綜合征；③人格改變；④意識障礙（如譫妄）；⑤精神病性癥狀（如幻覺、妄想，或緊張綜合征等）；,88,⑥情感障礙（如抑郁或躁狂綜合征等）；⑦神經癥樣癥狀；⑧以上癥狀的混合狀態或不典型表現；(3)無精神障礙由其他原因導致的足