外科護理學配套光盤顱腦損傷病人的護理

1、第十四章 顱腦損傷病人的護理,,學習目標,識記：列出頭皮損傷、顱骨骨折的分類、護理診斷/問題、處理原則敘述腦損傷病人的病因、輔助檢查、健康教育,學習目標,理解：比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點和護理措施解釋腦損傷的病理生理、臨床表現運用：運用護理程序，為腦損傷病人制定護理措計劃,主要內容,解剖概要 頭皮損傷顱骨骨折腦損傷,解剖概要,頭皮 頭皮分為5層：①皮膚 ②皮下組織 ③帽狀腱膜 ④帽狀腱膜下層

2、 ⑤骨膜 顱骨：分為顱蓋骨和顱底骨兩部分,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）處理原則較小的頭皮血腫無需特殊處理；若血腫較大，則應在嚴格消毒下，穿刺抽吸后加壓包扎常見護理診斷/問題急性疼痛 與頭皮血腫有關潛在并發癥 感染、出血性休克,頭皮損傷,頭皮血腫（scalp hematoma）護理措施減輕疼痛：早期冷敷，24～48小時后改用熱敷。囑病人勿用力揉

3、搓 預防并發癥：觀察病人的意識、生命體征和瞳孔有無變化，警惕合并顱骨骨折及腦損傷的可能,頭皮損傷,頭皮裂傷（scalp laceration） 臨床特點出血多，可引起失血性休克處理原則現場急救可局部壓迫止血，爭取24小時內清創縫合,頭皮損傷,頭皮撕脫傷（scalp avulsion）臨床特點劇烈疼痛和大量出血而發生休克，有時合并頸椎損傷急救與治療現場加壓包扎止血，抗休克，及早清創和抗感染治療。完全撕脫的頭皮用無菌敷

4、料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內隨病人一起速送醫院，爭取清創后再植,顱骨骨折,分類按骨折部位分為顱蓋骨折（fracture of skull vault）和顱底骨折（fracture of skull base）按骨折形態分為線性骨折（linear fracture）和凹陷性骨折（depressed fracture）,顱骨骨折,分類按骨折是否與外界相通分為開放性骨折（open fracture）和閉合性骨折（closed

5、fracture）,,顱骨骨折的過程示內板和外板的骨折順序,顱骨骨折,臨床表現顱蓋骨折線性骨折局部疼痛、壓痛、腫脹，常伴有局部骨膜下血腫凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區。若骨折片損傷腦的功能區，可出現偏癱、失語、癲 等神經系統定位病征,顱骨骨折,臨床表現顱底骨折,顱骨骨折,處理原則顱蓋骨折：線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理；大面積骨折片陷入顱腔，合并腦損傷者，需手術處理顱底骨折：本身無特殊處理，重點是預

6、防顱內感染，腦脊液漏一般在2周內愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補術,顱骨骨折,護理措施預防顱內感染體位：頭高位臥位，頭偏向患側保持局部清潔預防顱內逆行感染：四禁忌避免顱內壓驟升：四避免,顱骨骨折,護理措施并發癥的觀察和處理腦脊液漏：明確有無腦脊液外漏 ，準確估計腦脊液外漏量顱內繼發性損傷顱內低壓綜合征 健康教育,腦損傷,（一）概述病因與分類根據腦損傷發生的時間和機制分：原發性腦損傷和繼發性腦損傷根

7、據受傷后腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷（open brain injury）和閉合性腦損傷（closed brain injury）,腦損傷,（一）概述損傷機制造成腦損傷的機制，概括為兩種作用力：①接觸力②慣性力,粗箭頭表示頭部運動方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的阻止,腦損傷,（二）腦震蕩臨床表現傷后立即出現意識障礙，不超過30分鐘逆行性遺忘（retrograde amnesia）其他：可伴有皮膚蒼白、出汗、血壓下降

8、、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等自主神經和腦干功能紊亂的表現神經系統檢查無陽性體征,腦損傷,（二）腦震蕩輔助檢查腦脊液檢查無紅細胞，CT檢查顱內亦無陽性發現處理原則一般臥床休息1～2周，可適當給予鎮痛、鎮靜藥物對癥處理。多數病人2周內恢復正常,腦損傷,（二）腦震蕩常見護理診斷/問題焦慮 與缺乏腦震蕩相關知識、擔心疾病預后有關急性疼痛 與腦震蕩有關護理措施緩解病人焦慮情緒鎮痛、鎮靜，保證病

9、人充分的睡眠病情觀察， 少數病人可能合并存在顱內血腫,腦損傷,（三）腦挫裂傷病理生理輕者軟腦膜下有散在的點狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂，腦皮質和深部的白質廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血，甚至形成血腫繼發性腦水腫和血腫形成，易發生顱內壓增高，甚至腦疝腦水腫消退后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇；有可能形成外傷性腦積水、外傷性腦萎縮,腦損傷,（三）腦挫裂傷臨床表現意識障礙 多數病人超過半小時，可長達數小時、

10、數日不等，嚴重者長期持續昏迷局灶癥狀和體征 傷后立即出現相應的神經功能障礙癥狀或體征頭痛、嘔吐顱內壓增高和腦疝,腦損傷,（三）腦挫裂傷臨床表現原發性腦干損傷臨床特點病人持久昏迷嚴重的生命體征紊亂雙側瞳孔不等，大小多變，對光反應無常，眼球位置不正或同向凝視出現錐體束征，嚴重者去大腦強直,腦損傷,（三）腦挫裂傷輔助檢查CT檢查是首選項目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度。MRI檢查也有助于明確診斷腰椎穿刺檢

11、查腦脊液含大量紅細胞，同時可測量顱內壓或引流血性腦脊液,腦損傷,（三）腦挫裂傷處理原則以非手術治療為主。顱內壓增高明顯甚至出現腦疝跡象時，應及時手術治療,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理評估健康史受傷史及現場情況 既往史身體狀況心理-社會狀況,腦損傷,（三）腦挫裂傷常見護理診斷/問題清理呼吸道無效 與腦損傷后意識障礙有關營養失調 低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關有廢用綜合征的危險 與腦損傷后意

12、識和肢體功能障礙及長期臥床有關潛在并發癥 顱內壓增高、腦疝、蛛網膜下腔出血、癲癇發作、消化道出血,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理措施保持呼吸道通暢體位 意識清醒者采取斜坡臥位 ?；杳曰颊呷扰P位或側俯臥位及時清除呼吸道分泌物開放氣道 深昏迷病人應抬起下頜或放置口咽通氣道， 必要時輔助呼吸加強氣管插管、氣管切開病人的護理使用抗菌藥防治呼吸道感染,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理措施加強營養病情觀察,腦損傷,（三）腦挫裂傷

13、護理措施并發癥的預防和護理昏迷病人容易發生的并發癥蛛網膜下隙出血消化道出血外傷性癲 顱內壓增高和腦疝體位 抬高床頭15°～30° 減輕腦水腫 限制液體入量，應用脫水劑和激素、過度換氣或冬眠低溫治療等避免造成顱內壓驟然增高的因素,腦損傷,（三）腦挫裂傷護理措施健康教育心理指導：病人應盡早自理生活控制外傷性癲 ：堅持服用抗癲癇藥物1～2年，不可突然中斷服藥康復訓練：協助病人

14、制定康復計劃，進行語言、運動、記憶力等方面的訓練,腦損傷,（四）顱內血腫病因與病理硬腦膜外血腫：因顱骨骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血急性硬腦膜下血腫：多見于額顳部，常繼發于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質血管腦內血腫：多因腦挫裂傷導致腦實質內血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時存在,腦損傷,（四）顱內血腫臨床表現硬腦膜外血腫意識障礙：有三種類型，典型的意識障礙是傷后

15、昏迷有“中間清醒期顱內壓增高及腦疝表現,腦損傷,（四）顱內血腫臨床表現硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：腦實質損傷較重，原發性昏迷時間長，少有“中間清醒期”， 較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀慢性硬腦膜下血腫：有輕微頭部外傷史，主要表現為慢性顱內壓增高表現,腦損傷,（四）顱內血腫臨床表現腦內血腫：以進行性加重的意識障礙為主，其臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似,腦損傷,（四）顱內血腫輔助檢查CT檢查有助于顱內血腫

16、的確診。還可明確血腫定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結構移位，以及腦挫裂傷和腦水腫、多個血腫并存等情況,腦損傷,（四）顱內血腫處理原則手術治療顱內血腫一經確診原則上手術治療，行開顱血腫清除術并徹底止血慢性硬腦膜下血腫若已經形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術非手術治療若顱內血腫較小，可先采用脫水等非手術治療。應做好手術前準備,腦損傷,（四）顱內血腫常見護理診斷/問題意識障礙 與顱內血腫、顱內壓增高有關潛在并發癥

17、 腦疝、術后血腫復發,腦損傷,（四）顱內血腫護理措施執行原發性腦損傷相關護理措施作好傷口以及引流管的護理 術后病人取平臥位或頭低腳高患側臥位，以便充分引流。引流瓶（袋）應低于創腔30cm。保持引流管通暢,腦損傷,（五）開放性腦損傷病因與病理非火器所致開放性腦損傷致傷物有2類銳器傷道較整齊光滑，腦挫裂傷和血腫局限于著力點部位鈍器因慣性力所致的對沖性腦挫裂傷和血腫火器所致開放性腦損傷分盲管傷貫通傷,腦損傷,（五）開放性

18、腦損傷臨床表現頭部傷口腦損傷癥狀顱內壓增高與腦疝 失血性休克輔助檢查CT可以確定腦損傷的部位和范圍，對存留的骨折片和異物作出精確定位,腦損傷,（五）開放性腦損傷治療原則爭取在傷后6～8小時內施行清創術。在無明顯污染并應用抗生素的前提下，清創時限可延長到72小時常見護理診斷與問題意識障礙 與腦損傷、顱內壓增高有關潛在并發癥 顱內壓增高與腦疝、顱內感染,腦損傷,（五）開放性腦損傷 護理措施急救護理首先搶救危