護理查房dic ppt課件

1、護理查房—— DIC,急診科朱悅華2015.8.27.,DIC的定義：,彌散性血管內凝血（DIC）是指在原發病基礎上，促凝因素導致機體微血管內廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征。DIC本身并不是一個獨立的疾病，而是很多疾病發病的一個中間環節和病理過程。,DIC的病因分類,DIC的分期,DIC的臨床表現,DIC 主要臨床癥狀可歸

2、納為出血、多器官功能障礙、微循環障礙（休克）和貧血。,1.出血,DIC患者約有70％-80％以程度不同的出血為初發癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術創面出血、外傷性出血和內臟出血等。出血的機制與下述四方面因素有關。(1) 凝血物質大量消耗(2) 繼發性纖溶系統激活 (3) 纖維蛋白（原）降解產物的形成 (4) 血管損傷,2、多系統器官功能衰竭,由于DIC發生的原因和受累臟器及各臟器中形成微血栓的嚴重程度不同，故不同

3、器官系統發生代謝與功能障礙或缺血性壞死的程度也可不同，受累嚴重者可導致臟器功能不全甚至衰竭。臨床上常同時或相繼出現兩種或兩種以上臟器功能障礙的不同癥狀，如呼吸困難、少尿、無尿、惡心、嘔吐、腹部或背部疼痛、發熱 低血壓、意識障礙(嚴重者發生昏迷)及各種精神神經癥狀.。DIC時引起MSOF的機制，與微血栓形成和微循環灌流障礙、缺血再灌注損傷、白細胞激活和炎癥介質的損傷作用，以及器官功能障礙作為后果對其它臟器產生的影響等有關。MSOF常是DI

4、C引起死亡的重要原因。,3.休克,廣泛的微血栓形成使回心血量明顯減少，加上廣泛出血造成的血容量減少等因素，使心輸出量減少，加重微循環障礙而引起休克。DIC形成過程中產生多種血管活性物質，造成微血管平滑肌舒張，通透性增高，回心血量減少。 DIC 引起的休克常有以下幾個特點：①突然出現或與病情不符；②伴有嚴重廣泛的出血及四肢末梢的紫紺；③有多器官功能不全綜合征出現；④對休克的綜合治療缺乏反應，病死率高,4.貧血,由于出血和紅細胞破壞，D

5、IC病人可伴有微血管病性溶血性貧血。這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，在外周血涂片中還可見到一些形態特異的紅細胞碎片，稱為裂體細胞。這是因為循環中的紅細胞流過由纖維蛋白絲構成的網孔時，常會粘著或掛在在纖維蛋白絲上，加上血流的不斷沖擊，引起紅細胞破裂。,防治原則,(一) 防治原發病 預防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滯留胎盤等。某些輕度DIC，只要及時去除病因，病情即可迅速恢復。 (二

6、) 改善微循環障礙 采用擴充血容量、解除血管痙攣等措施及早疏通阻塞的微循環。 (三) 建立新的凝血與纖溶間的動態平衡 在高凝期可應用抗凝藥物如肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等阻止凝血過程的發動與進行，預防新血栓的形成。出血傾向十分嚴重的病人，可輸血或補充血小板等凝血物質以及使用纖溶抑制劑。,病例,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。 妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消

7、化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細數；尿少。檢查（括號內是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.7?1012/L（3.5~5.0 ?1012/L），外周血見裂體細胞；血小板85 ?109/L（100~300 ?109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14S），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后復查血

8、小板75 ?109/L，纖維蛋白原1.6g/L。 診斷：胎盤早期剝離 彌漫性血管內凝血 休克,護理診斷,,1.皮膚完整性受損：與皮膚黏膜出血有關。2. 有感染的危險：與機體抵抗力下降及留置各種管道有關。3.組織灌注量改變：與血容量減少、心排血量降低及動靜脈血流受阻有關。4.潛在并發癥：休克、多發性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭。,護理目標,（一）維持適當的組織灌注（二）肺通氣可以滿足組織氧合的需要

9、（三）焦慮/恐懼情緒得到緩解或消失（四）無壓瘡等并發癥發生（五）未發生MODS或MODS得到有效控制,皮膚完整性受損的護理措施,出血的觀察：注意出血部位、范圍及其嚴重度的觀察，持續、多部位的出血或滲血，特別是手術傷口、穿刺點和注射部位的持續性滲血，是發生DIC的特征。 觀察病的骨骼突出位的皮膚受壓情況。 特殊治療的護理：補充凝血因子、濃縮血小板、新鮮全血與血漿，并采取相應的護理措施。,有感染危險的護理措施,保持創口

10、清潔，預防感染，合理使用抗生素,組織灌注量改變的護理措施,血管活性藥物的應用監測血壓變化，及時調整輸液速度使用時從低濃度、慢滴速開始嚴防藥物外滲,潛在并發癥的護理措施,注意靜脈采血時有無血液迅速凝固的早期高凝狀態：觀察皮膚的顏色與溫、濕度，有無皮膚黏膜和重要臟器栓塞的癥狀和體征，如肺栓塞表現為突發胸痛、呼吸困難、咯血； 腦栓塞引起頭痛、偏癱、抽搐、昏迷等； 腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿或無尿，甚至急性腎衰竭；皮膚栓

11、塞可出現手指、足趾、耳部發紺等。,對癥護理,1．出血的護理（1）按本系統疾病護理的出血護理常規。（2）按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。2．微循環衰竭的護理（1）意識障礙者要執行安全保護措施。（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、

12、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。（5）做好各項基礎護理，預防并發癥。（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。,輸注血制品的注意事項,血小板輸注，對預防和治療因血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血是一種有效的治療方法，并可降低放療和化療后血小板減少導致出血的病死率。臨床血小板輸注非常多見，有文獻報道血小板無效輸注率的發生率為26.58％，而血小板混懸液

13、價格不菲，因而，如何做好血小板輸注的觀察和護理顯得十分重要。,輸注血小板的注意事項,1輸注血小板懸液前護理：    1.1 血小板懸液最佳儲藏溫度是22 2℃，忌在4℃冰箱冷藏。pH值以6.0～7.4為宜，否則回收率低，存活期短。    1.2 常用的血小板制品有濃縮混合血小板和機分單采血小板2種,鑒于前者經過2次離心使血小板聚積成團，因此須先在22 2

14、℃環境下靜置1～2小時，使其自然解聚后方可輸注。    1.3 盡管機分血小板可在22 2℃振蕩保存3～5天，手工分離的血小板保存1天，但隨保存時間延長血小板存活率及功能持續降低, 故應盡快優先輸注。,輸注血小板的注意事項,2　輸注血小板懸液中注意事項:    2.1輸注速度以患者能耐受為準，一般為每分鐘60～80滴。   

15、; 2.2輸注中應密切觀察輸血反應，及時處理，防止發熱引起血小板消耗。對輕度的過敏反應如全身皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫，應嚴密觀察，減慢輸注速度，口服或肌注抗組織胺類藥物或類固醇類藥物。對重度過敏反應，立即停止輸注血小板，保持靜脈通道通暢，有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5～1mg；有喉頭水腫者，立即行氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克，應積極抗休克治療。    

16、;3　輸注血小板懸液后護理:    3.1輸血小板懸液后, 護士應觀察患者出血是否減輕，有無新的出血傾向。    3.2定期觀察出血表現。,輸注血漿的注意事項,一、輸注前肉眼觀察為淡黃色的半透明液體，如發現顏色異?；蛴心龎K不能輸用；二、融化后的新鮮冰凍血漿應盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩定的凝血因子喪失活性；三、因故融化后未能及時輸用的新