2015.6護理查房ppt課件

1、腦梗死伴低血糖性昏迷的護理查房,神經內科2015 6 26,病史簡介,,,,,,,,,,,,,梅淑貞,,2015 6 18 16:40,姓名,性別,女,床號,17床,年齡,住院號,95歲,入院時間,75729,病史簡介,患者因‘進食差2個月余，突發呼之不應4小時’于2015年6月18日16時40分于急診送入我院急診科。門診查血糖1.7mmol/L,于葡萄糖靜推后意識轉清，為進一步治療入住我科。,病史簡介,PE:神清，不言不語，查體不

2、配合，極度消瘦。雙側瞳孔等大等圓，?3mm,光反射存在。頸軟，克、布氏征（-）。四肢肌張力低，肌力不配合，雙側巴氏征（-）。T：36℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：92/55㎜Hg.風險評估：ADL: 0分Braden: 9分Morse: 50分入院診斷：低血糖昏迷 惡液質 腦梗死,病史簡介,6月18日，醫囑予下病重，吸氧，記24H出入量。6月19日，患者血壓下降，70-90/50-60mmHg,神志模糊，醫囑予

3、NS100ml+多巴胺100mg靜滴，予下病危。6月20日0:30，血壓90/50mmHg,醫囑予多巴胺組液持續靜滴血壓110/72mmHg.,病史簡介,6月21日，醫囑予多巴胺持續應用中，雙側呼吸音粗，T:37.5℃，肺部感染，醫囑予美羅抗炎，血壓120/71mmHg,予停多巴胺。6月23日，血壓79/53mmHg,醫囑予多巴胺升壓中，神清，雙下肢浮腫，左肺部干濕羅音，重度營養不良，予白蛋白輸注。6月25日，患者出院。,病史簡介

4、,治療用藥：抗炎抗感染，糾正低血糖，補液，升壓，補鉀白蛋白等對癥處理。,,,一、腦梗死的主要因素,二、臨床表現,一般特點 以中老年多見 （50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態下發病 部分病人病前有前驅癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等 發病后1～3天達高峰，出現相應腦動脈供血區神經系統局灶性癥狀無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識清楚或僅有輕度意識障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。,三、

5、實驗室檢查,常規檢查：血、尿常規、血糖、血脂、血液流變學檢查；CT檢查：24h后梗死區低密度灶MRIDSA（數字減影血管造影）腦脊液檢查：少數顱內壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高,,四、護理診斷,1.營養失調--低于機體需要量與攝入不足有關2.軀體移動障礙--與腦血栓引起的神經損傷有關3.皮膚完整性受損的危險--與長期臥床有關4.感染--與營養不良抵抗力下降有關,護理診斷,5.急性意識障礙--與腦梗塞所致大腦功能受損有關6

6、.有廢用綜合征的危險--與肢體運動障礙長期臥床有關7.生活自理缺陷--與長期臥床有關8.潛在并發癥--腦疝 肺部感染 泌尿系感染 墜積性肺炎,護理診斷,九.知識缺乏--缺乏相關知識,一、營養失調,1、給予糊狀流食或半流食，小口進食。2、保證每日的輸液量。 3、鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。 評價：患者低于機體需要量,二、軀體移動障礙,1、安置舒適的體位，保持功能位。2、告知家屬協助按摩四肢肢體，幫助病人肢體進行伸屈活動

7、，防止肌萎縮。3、定時巡視，使用護欄防止患者墜床/跌倒。評價：患者軀體移動障礙,三、皮膚完整性受損的危險,1.建立翻身卡，加強翻身、按摩2.保持床單位干凈、平整，防止皮膚受摩擦3.避免各種管道，心電電線磨損皮膚4.溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品，擦洗易慢5.加強營養，增加機體抵抗力6.班班交接皮膚情況，皮膚動態評估評價：入院評分9分，患者皮膚出現紅腫,四、感染,1.囑家屬注意日常衛生，飲食衛生，環境衛生2.囑其穿棉質、寬

8、松的衣服，避免穿緊身衣物3.勤剪指甲，防止刮傷皮膚4.侵入性操作時，嚴格無菌操作和消毒隔離制度5.加強基礎護理6.抗生素應用，控制感染評價：患者住院期間未發生感染,五、急性意識障礙,1.絕對臥床休息，床頭抬高2.保持環境安全、安靜，護理治療盡可能相對集中，減少刺激3.給予家屬心理安慰4.遵醫囑予營養神經營養支持，并觀察其療效。評價：患者6月23日神清,六、有廢用綜合征的危險,1.定時翻身，Q2H更換體位。2.保持肢體

9、良肢位，穿硬板鞋，防足下垂3.定時給予肢體按摩及被動運動，防止肌肉萎縮評價：入院時已發生，現無改善。,七、生活自理缺陷,1.協助患者洗漱，協助生活護理2.協助家屬滿足患者生活所需。評價：患者入院已無生活自理能力,八、潛在并發癥,1.觀察意識、瞳孔變化，評估有無腦疝先兆表現，備搶救藥品、物品2.向病人解釋保留導尿的原因,保持會陰部清潔干燥,定時進行會陰部擦洗。3.保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，持續輸氧4.避免誘因：安