糖尿病酮癥酸中毒病案分析前

1、糖尿病酮癥酸中毒,病案一,,患者高麗紅，女，38歲，農民。因“口干、多尿、多飲、消瘦1年余，加重伴惡心、嘔吐、呼吸困難2天”于 2006年8月12日入院。,,現病史：患者1年多前無明顯誘因出現口干、多尿、多飲，日小便10余次，日尿量﹥2500ml，日飲水5磅余，無多食，但人漸消瘦（體重下降不祥），于2005年3月在玉溪市中醫院住院，測空腹血糖15.77mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，經治療好轉出院。出院后予“諾和靈R 8u 3/日

2、 + 諾和靈N 8-10u 睡前皮下注射”控制血糖，偶測空腹血糖7-10mmol/L。近半年停用胰島素，改服“二甲雙胍片0.5 2/日”。2天前無誘因感上述癥狀加重，且出現惡心、嘔吐、呼吸困難，伴干咳，嘔吐胃內容物4-5次/日，無咖啡樣物，非噴射狀，無腹痛，在當地衛生院住院治療（不祥），癥狀無好轉，急送我院，以“呼吸困難待查”收住我科。病程中無明顯視力下降、四肢麻木、腹瀉便秘交替、下肢浮腫等。近兩天精神、飲食差，生活不能自理。近1年體重

3、下降10余公斤。,,既往史：20年前因“心悸、手抖、多汗”在我院確診為“甲亢”，不規律服藥，近期又開始服“抗甲亢”藥物（不祥），訴仍有“心悸、手抖”等癥狀。個人史：無特殊。月經史：已停經2月。家族史：無類似疾病史。,體格檢查,T36.8℃ P152次/分 R30次/分 BP174/136mmHg 神清 一般情況差，反應遲鈍，可簡單對答，平車推入，檢查合作，呼吸急促，體型明顯消瘦，皮膚粘膜無黃疸，淺表淋巴結無腫大。雙眼Ⅱ-Ⅲ&

4、#176;突，口唇輕度發紺，口唇、舌質干，舌體回縮，咽扁（-）。頸軟，甲狀腺Ⅲ°大，質軟，無觸痛，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及羅音。心界向左擴大，心律齊，心尖區聞及3/6SM，可觸及震顫。腹呈舟狀，腹肌稍緊，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），腸鳴音正常。雙下肢不腫，下肢冰冷，四肢肌肉萎縮，雙膝腱反射及雙小腿皮膚針刺覺減退，雙手顫（+）。,輔助檢查,8月12日血電解質：K+5.0mmol/L Na+130mm

5、ol/L Cl-90mmol/L CO2P16mmol/L GLU26.2mmol/L 血AMS48U/L 尿Rt+10A: 尿GLU2+, KET3+ 心電圖：①竇性心動過速（161次/分）；②肺性P波；③左心室優勢；④繼發性個別導聯ST-T改變。,輔助檢查,8月13日血電解質：K+4.4mmol/L Na+138mmol/L Cl-109mmol/L CO2P15mmol/L GLU16.2mmol/L BuN

6、2.3 mmol/L Gap18.4 mmol/L 血Rt:WBC12.64×109/L N74.21% L13.82% Hb121g/L PLT207×109/L肝功：TP54.8 g/L ALB28.1 g/L G26.7 g/L AST43.0IU/L 余（-）。腎功：BuN2.5mmol/L Cr35.0umol/L,輔助檢查,8月14日甲功:FT3 9.46pmol/L FT

7、4 43.7pmol/L T3 0.93ug/L T4 124ug/L uTSH 0.004mIU/L Anti-Tg 2407IU/L Anti-TPO 2000IU/L。胸片：①右中下肺炎變；②右側斜裂增厚、粘連。8月15日B超：甲狀腺彌漫性腫大。,,初步診斷：診斷依據：鑒別診斷：診療計劃：,糖尿病酮癥酸中毒,病案二,,患者張兵瓊，女，14歲，學生。因“頭暈、惡心、嘔吐7天，呼之不應8小時”于2005年

8、11月16日16時收住神經內科。,,查體：T35.4℃ P120次/分 R60次/分BP0/0mmHg 急性重病容，抬入病房，極度消瘦，面色蒼白，四肢冰冷，眼眶凹陷，口唇、舌質干燥，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心界不大，心律齊，未聞及病理性雜音。舟狀腹，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），腸鳴音正常。雙下肢不腫。神經系統檢查：中度昏迷，雙側瞳孔不等大（右側3.5mm，左側3.0mm），光反射存在，四肢無自主運

9、動，肌張力減低，肌力無法檢查，病理征陰性。院外血糖42.0mmol/L Na+149mmol/L Cl-113mmol/L,,初步診斷：？,,經神經內科給予706代血漿擴容、多巴胺升壓、胰島素降血糖、糾酸、抗炎、對癥等治療，血壓上升BP100/60mmHg，壓眶有反應。經我科會診后19時20分轉入我科。追問病史，無明顯多尿、多飲、多食，但近期消瘦明顯。無糖尿病家族史。,輔助檢查,11月16日血電解質：K+4.7mmol/L Na+149

10、mmol/L Cl-113mmol/L CO2P15mmol/L BuN12.6 mmol/L血氣分析：PH6.90 HCO3-2.6 mmol/L血Rt:WBC31.53×109/L N79.4% L15.2% RBC5.92×1012/L Hb164g/L PLT334×109/L尿Rt+10A: 尿GLU4+, KET2+心電圖：①竇性心動過速（140次/分）；②右心房

11、負荷過重；③繼發性ST-T改變。入科時微量血糖Hi,輔助檢查,11月17日血電解質：K+3.2mmol/L Na+144mmol/L Cl-116mmol/L CO2P12mmol/L11月18日肝功：TP47.8 g/L ALB29.8 g/L G18.0 g/L ALP178 IU/L AST48.0IU/L 余（-）。腎功：BuN7.7mmol/L Cr65.0umol/L11月20日：胸片：雙肺未見滲出性病灶。

12、11月24日：CT：頭顱CT掃描未見異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。,,如何診斷？如何處理？,,出院診斷：？,糖尿病酮癥酸中毒,病案三,,患者彭庭榮，女，32歲，通?？h農民。因“腹痛2天”于2005年11月15日15時30分收住普外Ⅰ科。曾在通?？h醫院外科住院，化驗尿AMS2156U/L，GLU4+。腹部B超及X片未見異常。右下腹麥氏點診斷性穿刺（—）。,,我院急診ECG：①竇性心動過速（140次/分）；②部分導聯

13、T波改變。B超：雙腎輕度積水，雙腎細小結石。腹部平片：腹部X線未見腸梗阻及空腔臟器穿孔之征象。血Rt: WBC35.51×109/L N86% L4.4% RBC4.69×1012/L Hb141g/L PLT416×109/L。血電解質：K+5.3mmol/L Na+123mmol/L Cl-101mmol/L CO2P8mmol/L GaP19.3mmol/L GLU72.7mmo

14、l/L BuN13.8mmol/L 血AMS155U/L 血漿有效滲透壓329.3mmol/L。尿Rt+10A: 尿GLU4+, KET2+。于17時20分轉入我科。,,接收時:追問口干、多尿、多飲1周，腹痛2天伴惡心，無嘔吐。接收時查體：T不升 P136次/分 R36次/分 BP130/85mmHg 神志模糊，呼之能應，不能對答，平車推入。體型消瘦，皮膚干燥，頭面部、全身皮膚可見脫屑。雙瞳孔等大等圓，對光反射存在?？诖?、

15、舌質干，舌體回縮。頸軟，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，左下肺聞及濕羅音。心界不大，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛（±），肝脾觸診不清，腹水征（-），腸鳴音2-3次/日。四肢末端冰冷，膝腱反射未引出，四肢肌張力尚可，肌力不能配合無法檢查，病理征（-）。入科時微量血糖Hi。,,肝功：TP57.6g/L ALB32.0 g/L G25.6 g/L 余（-）腎功：BuN12.2mmol/L Cr94.