膽道疾病病人的護理外科護理學

1、腹部疾病病人的護理,膽道疾病病人的護理,學習目標,掌握： Charcot三聯征、Reynolds五聯征的定義，膽囊結石及急性膽囊炎、膽管結石及急性膽管炎的臨床表現、處理原則，T管引流的護理。熟悉： 膽囊結石及急性膽囊炎、膽管結石及急性膽管炎的病因和病理。 了解： 膽道疾病病人的護理評估,解剖生理概要,圖例,解剖結構,,,Vater壺腹：胰頭后面的膽總管溝，斜行進入十二指腸第二段后內側壁，70％的人在此處與胰管

2、匯合成膨大的壺腹,開口于十二指腸球部。,,膽總管末端和胰管末端的環形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環形平滑肌 一起合稱為Oddi括約肌，又稱膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。進食時，Oddi括約肌松弛，膽汁和胰液流入十二指腸；不進食時Oddi括約肌收縮，關閉其圍繞的管道。,膽囊的生理功能,,濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能-每日分泌粘液性物質，保護粘膜。,,膽汁功能：排泄各種肝代謝產物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂

3、類；促進膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內致病菌生長繁殖,膽石癥和膽道感染,膽道結石,細菌入侵繁殖,膽汁淤積,,膽道炎癥,膽囊炎,一、病因和病理二、臨床表現三、輔助檢查四、處理原則,,,,,1、病因⑴ 膽囊管梗阻⑵ 細菌感染⑶ 其他2、病理⑴ 急性單純性膽囊炎⑵ 急性化膿性膽囊炎⑶ 壞疽性膽囊炎⑷ 膽囊穿孔⑸ 慢性膽囊炎,,根據膽囊內有無結石可將膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽

4、囊炎，結石性膽囊炎多由于結石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發細菌感染而發??；非結石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。,1、癥狀腹痛：常出現典型的膽絞痛，表現為右上腹持續性疼痛、陣發性加重并向右肩背部放射；消化道癥狀：食欲不振，腹脹不適伴惡心、嘔吐；發熱，少數病人可出現黃疸；2、體征Murphy（墨菲）征陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有壓痛和肌緊張。,,,,,,(Murphy征)急性膽囊炎病人平臥，檢查者站在

5、病人右側，用左手拇指置于膽囊點（膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處），其余四指放在肋骨上，囑病人深吸氣，由于膽囊隨肝下移與拇指相碰，病人因疼痛而突然屏氣，為陽性?！　∧剖险鳛樵\斷膽囊疾病重要體格檢查實驗，急慢性膽囊炎，膽石癥均可出現墨菲氏征陽性。,,1、實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞增高，血清轉氨酶、AKP升高，血清膽紅素升高等。2、影像學檢查B超檢查等膽道疾病的首選項目。檢查前病人應禁食12小時，禁飲4小時。,,1、非手術

6、療法采用鎮痛、解痙、抗炎治療。2、手術療法結石性膽囊炎最終需手術治療，主要采用膽囊切除術，疑伴有膽總管結石者需探查膽總管。,膽石癥,一、臨床表現二、輔助檢查三、處理原則,,多數學者認為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關,后退,膽道感染,,代謝異常,,后退,膽石易發的部位,,,,膽囊結石,肝內膽管結石,肝外膽管結石,,肝管分叉處,膽囊結石及膽囊炎,肝外膽管結石及膽管炎,肝內膽管結石,1.膽絞痛,,疼痛位于上腹部或右上腹部，

7、呈陣發性，可向肩胛背部放射,2.惡心、嘔吐等消化道癥狀,3.發熱,4.黃疸 與膽管梗阻有關,5.墨菲（Murphy）征陽性,6.右上腹局部壓痛和肌緊張,后退,當結石阻塞膽管并繼發感染時可致典型的膽管炎癥狀,,,疼痛的癥狀不明顯，可有下胸部、右肩胛下區放射痛，全身癥狀重,,,Mirizzi綜合征（Mirizzisyndrome）作為膽囊頸或膽囊管結石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見。各家對Mirizzi綜合征的定義尚未達成

8、一致。1905年Kehr報道了膽囊管結石嵌頓及其炎癥所引起的肝總管梗阻是梗阻性黃疸的少見原因。1940年阿根廷醫生PabloMirizzi根據術中膽道造影提出“肝管有生理括約肌功能”的報道，并于1948年根據術中膽道造影結果首次報道并描述了由膽囊頸或膽囊管結石嵌頓壓迫肝總管引起的梗阻性黃疸，稱之為解剖功能綜合征，命名為Mirizzi綜合征。其所指的Mirizzi綜合征是由于肝總管受到結石的刺激引起肝總管括約肌收縮，從而導致肝總管梗阻，肝

9、總管無器質性改變。,,膽囊積液-粘液性物質積存于膽囊肝內膽管結石-一般無黃疸。其他：膽源性胰腺炎等,1.B超檢查：是膽道系統疾病檢查的首選方法，注意：檢查前12小時禁食、4小時禁飲2.膽囊造影3.經皮行肝膽管穿刺造影（PTC）,4.經皮肝穿刺膽道置管引流術（PTCD）5.經十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT檢查,處理原則,膽囊結石： 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術肝外膽管結石： 膽總管切開取石加T管

10、引流術、 膽腸吻合術、 Oddi括約肌成形術、 經內鏡Oddi括約肌切開取石術,處理原則,肝內膽管結石： 高位膽管切開取石、去除肝內病灶膽囊炎: 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 膽囊造口術急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加T管引流術,急性梗阻性化膿性膽管炎 （AOSC）,膽道梗阻---急性膽

11、管炎-----梗阻未解除—膽道系統膿液形成—AOSC一、病因最常見膽管結石，其次為膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等,二、臨床表現典型癥狀是在Charcot三聯征的基礎上出現休克和中樞神經系統受抑制癥狀成為五聯征，即雷諾五聯征。劍突下有明顯壓痛和肌緊張。白細胞計數增高，核左移并出現中毒顆粒。,考點,三、治療原則1、緊急手術行膽總管切開外引流。2、應用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持療法。,膽道蛔蟲病,一、病因因驅蟲不

12、當、發熱、胃腸道功能紊亂等原因，使蛔蟲向上竄動，經十二指腸乳頭鉆入膽道，使奧狄（Oddi）括約肌痙攣引起劇痛和繼發感染，如堵塞胰管開口發生急性胰腺炎。,二、臨床表現1、癥狀劍突下方陣發性“鉆頂樣”絞痛，可向右肩部放射。伴嘔吐，有時嘔吐出蛔蟲。絞痛發作時十分劇烈，但間歇期可平息如常。如繼發感染則有畏寒發熱，血白細胞計數增高。B超檢查可顯示蛔蟲。2、體征體征輕微，腹軟，劍突右下方有輕度深壓痛。有梗阻和繼發感染時，肝腫大并有黃疸。膽

13、道蛔蟲病的臨床特點為癥狀與體征不相符。,三、治療原則1.非手術治療⑴ 解痙止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷?。?。⑵ 利膽驅蟲：一般在癥狀消失后進行?？捎弥兴帪趺?、阿司匹林、食醋等使蛔蟲靜止，減少其活動。⑶ 控制感染：運用有效抗生素。⑷ 輸液支持：補充所需液體，以糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。,1．焦慮　與膽道疾病病情反復發作、對手術的擔憂等有關。2．疼痛　與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。3．體溫過高　與細菌

14、毒素吸收有關。4．營養失調 低于機體需要量　與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。5．潛在并發癥 肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、膽道出血等。6.體液不足 與T管引流、嘔吐、感染性休克等有關。,【護理診斷及合作性問題】,【護理措施】,（一）一般護理1．體位　病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術后早期取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。,2．飲食護理　膽道疾

15、病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。,,3．對癥護理　黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執行急性腹膜炎的有關護理措施。,,4．相關檢查護理　進行膽道特殊檢查時，做好檢查前

16、及檢查后的相關護理。5．手術前護理　做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。,,（二）病情觀察術前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發生。及時了解輔助檢查結果，準確記錄24小時液體出入量。術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。,（三）治療

17、配合1．控制感染　遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護理　膽絞痛發作的病人，遵醫囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。,T管引流的護理,示意圖,作用,護理措施,后退,1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；2.引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T

18、管排出體外3.支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等4.經T管溶石或造影等,后退,T管引流的目的,T管引流護理措施,1.妥善固定： 一般T管除縫線固定外，還應在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。 2.保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應經常

19、向遠端擠捏。如有阻塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。,考 點,3.觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。,考 點,4.觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便

20、顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發熱和腹痛，出現腹膜刺激征，應考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯系醫生處理。,考 點,5.拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時注意病人有無腹痛、發熱、黃疸等表現。若有以上現象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應開放T管繼續引流。若觀察無異常，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了