兒童青少年糖尿病

1、兒童青少年糖尿病,駐馬店市中心醫院楊小東,兒童及青春期糖尿病,通常指15歲之前發生的糖尿病。臨床上不作為獨立診斷,病史,張XX，女，12歲主訴： 乏力、口渴1年余，腹痛、嘔吐2天，加重8小時?，F病史：1年前無明顯誘因出現乏力、口渴，無發熱咳嗽、咳痰、出汗，在駐馬店159醫院診斷為 “1型糖尿病”，給予住院注射胰島素治療，癥狀好轉出院。出院后血糖控制不佳，2天前出現腹痛、嘔吐，在當地治療未見好轉，8小時前患者上述癥加重，出現煩躁、

2、意識模糊，急來我院就診，急診以“1型糖尿病并酮癥酸中毒”收入院，發病來飲食、睡眠差，小便頻多，大便無。,病史,既往史：無特殊，個人史：出生于上蔡縣，第{2}胎，第{2}產，足月陰道自然分娩，單胎。出生時無窒息搶救史，生后母乳喂養，無適時添加輔食，生長發育同正常同齡兒。家族史：父親身體患有甲亢，余體檢，無糖尿病家族史,體格檢查,T：37.2℃，P：136次／分 R：20次／分Bp：104／81mmHg嗜睡、口唇、皮膚干燥，呼吸深

3、快。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率快，律齊，雙下肢無水腫，雙側巴氏癥陰性。,輔助檢查,即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-01-20）,可能診斷,根據上述病史，該患者最可能診斷是什么？根據患者的臨床表現。高度懷疑是糖尿病急性并發癥酮癥酸中毒思路： 1.糖尿病診斷：口渴、多尿癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L。2.急性并發癥診斷 患者血糖高，食欲差、惡心、嘔吐、心悸，伴有煩躁、心悸，呼氣有爛蘋果味，有脫水體征。,

4、糖尿病診斷標準（WHO 1999）,進一步檢查,對該病例要想到糖尿病急性并發癥的可能，應進一步進行那些檢查,進一步檢查,靜脈血糖血酮體血氣分析電解質肝、腎功能血常規、尿常規,進一步檢查結果,急查葡萄糖(己糖激酶法) 34.46mmol/L，腎功能：尿素(酶法) 10.34mmol/L、尿酸（酶法）706umol/L，電解質正常。酮體 陽性，血常規：白細胞 24.6×10^9/L、紅細胞 5.6×10^

5、12/L、血紅蛋白 164g/L、血小板 458×10^9/L、淋巴細胞% 19.2%、紅細胞壓積 49.4%、血小板容積 0.46%、血沉 29mm/h，尿常規：酮體 +3、隱血 +1、葡萄糖 +4、尿蛋白 +1、上皮細胞 19.30/ul;管型 4.35/ul、上皮細胞(高倍視野) 3.5/HPF、管型(低倍視野) 12.62/LPF。,診斷,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）主要表現有多尿、煩渴、多飲和乏力加重。病情進一步加

6、重發作可出現惡心、嘔吐，常伴有頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，有嚴重失水體征，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味），尿糖和酮體陽性；血糖增高，一般16.7-33.3mmol/L,血PH和（或）二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史都可診斷為（DKA）。,鑒別診斷,高血糖高滲綜合征（HHS）HHS的臨床體征是嚴重高血糖伴顯著升高的血漿滲透壓?；颊叱３霈F脫水甚至意識障礙，但無明顯酮癥酸中毒。實驗室診斷參考標準有血糖≥33.3mmol/L，有效滲

7、透壓≥320mOsm/L；血清碳酸氫根≥18mmol/L或動脈PH ≥7.35mmol/L；尿酮體陰性或弱陽性。,鑒別診斷,糖尿病乳酸酸中毒患者表型為乏力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大、嗜睡，可能有服雙胍類藥物史。實驗室檢查顯示明顯酸中毒，但血、尿酮體水平不升高，血乳酸水平升高。,青少年糖尿病分型,1型糖尿?。即蠖鄶?，89.6%。自身免疫所致胰島β細胞損傷，體內胰島素絕對缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA, IAA, GADA2型糖

8、尿?。瓋H占少數，7.4%。胰島β細胞分泌胰島素不足，靶細胞對胰島素不敏感。少年發病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young, MODY)常染色體顯性遺傳。,青少年糖尿病分型,所有 ６ 月齡前發病的糖尿病均應行基因檢測。 兒童或青年期診斷者，如果不具備１ 型糖尿病或 ２ 型糖尿病的特點，且連續多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），則應考慮 MODY基因檢測。 如青少年無肥胖而出現嚴重胰島素抵

9、抗，要考慮胰島素受體基因檢測。,,,,兒童青少年DKA的臨床表現,對于不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應該首先了解有無糖尿病典型“三多一少”等病史及家族史，并做血糖、尿糖和電解質檢查，及時確定有無糖尿病DKA。,常見臨床表現,●疲勞，乏力，精神萎靡：能量利用障礙及機體電解質紊亂所致；●皮膚干燥，眼窩凹陷等脫水征象：糖尿高滲等導致脫水；●呼吸深大或嘆氣樣呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前輩稱“呼吸打手征”；●呼吸爛蘋果味：酮癥時酮體

10、由呼吸道排出；,常見臨床表現,●惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥：機制在前文誤診病例中已闡述；●進行性意識障礙或喪失：電解質紊亂、酸中毒、脫水低血容量及能量代謝障礙所致；●WBC增多或核左移：DKA常由感染誘發，加上DKA時機體處于應激狀態；●合并感染時可發熱：DKA經常由細菌或病毒感染誘發；,兒童DKA診斷的生化標準及嚴重程度,糖尿病-酮癥-酸中毒：●血糖>11.1mmol/L（糖尿?。?；●酮血癥和酮尿癥（

11、酮癥）；●靜脈血PH<7.3；或血HC03-<15mmol/L（酸中毒）；,兒童DKA嚴重程度分度,● 輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L；●中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L；●重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L；,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（一）補液 兒童青少年DKA處理的第一步是補液，而不是想當然認為是

12、降糖！補液的目的在于，快速補充血容量，打開循環，糾正脫水及電解質紊亂。沒有補液，循環不打開，胰島素應用無法真正起效，單純降糖沒有任何意義，套用其他疾病時強調循環的重要性——“有循環則生，無循環則死”。,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（一）補液 DKA補液的第二個目的，是糾正酸堿平衡及電解質紊亂。要在補液1小時后才開始使用胰島素。特別是對于休克患者，只有當休克恢復、含鉀鹽水開始后，才能使用胰島素。也就是強調補液及糾正電解質紊亂的重要

13、性，這樣做可以避免低鉀血癥導致心律紊亂。,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（二）小劑量胰島素 DKA救治，并不強調降血糖，血糖下降的速度一般為每小時2-5mmoL/L，給予小劑量胰島素的本質是促進酮體排泄、改善機體對血糖可能的利用、改善能量代謝！而不是單純降糖！小劑量胰島素輸注應持續至酮癥酸中毒糾正（連續兩次尿酮體陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12 mmoL/L）。,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（三）DKA為什么補鉀？

14、 DKA血鉀可能是正常的，但DKA指南強調積極補鉀，特別是有尿的時候要大膽積極補鉀，為什么呢？DKA患兒即使血鉀正常，也不能代表患兒不缺鉀，血鉀正常只是假象！,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（三）DKA為什么補鉀？●酸中毒的時候，K+由細胞內向細胞外轉移，隨著尿液排出，這時候細胞內缺鉀，但血鉀卻可能是正常的；●酸中毒時，腎小管代償性排出氫離子，同時回收HCO3-，Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+；●DKA

15、患兒常常有進食差和嘔吐，K+攝入不足，消化道排出過多；,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（三）DKA為什么補鉀？●DKA處于應激狀態，應激激素——糖皮質激素（體內三大應激激素之一）分泌增加，促進排K+，造成體內總體K+缺乏；●胰島素治療后，K+進入細胞而血鉀會迅速下降（胰島素促進葡萄糖合成糖原及蛋白質合成，這些物質合成都需要消耗K+）。,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（三）DKA為什么補鉀？ 臨床上積極補鉀的征象包括

16、：1.患兒有排尿；2.即使沒有排尿，膀胱有尿（觸診叩診或導尿）；3.若最初補鉀時還沒有血鉀數值，可以在心電監護下補鉀，只要沒有高鉀，就要積極使用含鉀液體。,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（四） DKA需要補堿嗎？ 只有當動脈血氣pH<6.9，休克持續不好轉，心臟收縮力下降時可以考慮使用 最重要的原因是：碳酸氫鹽會加重DKA患兒中樞神經系統酸中毒和組織缺氧，導致患兒腦水腫及昏迷，以及加重低鉀血癥，是DKA致死的最

17、主要原因。機制是，碳酸氫鹽不能自由透過血腦屏障（與CO2可以自由擴散不同的是，碳酸氫根需要載體才能進入CNS），無法糾正中樞神經系統的酸中毒。,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（（五）如何預防腦水腫發生？ DKA患兒癥狀性腦水腫的發生率為0.5%-0.9%，其中約21-24%死亡，是DKA患兒死亡重要的原因之一。開始治療的4-12h警示信號：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神

18、經征象，如顱神經麻痹和瞳孔反應異常；,兒童青少年DKA的治療原則及目的,（五）如何預防腦水腫發生？ DKA患兒癥狀性腦水腫的發生率為0.5%-0.9%，其中約21-24%死亡，是DKA患兒死亡重要的原因之一。,兒童青少年DKA的治療原則及目的,,兒童青少年糖尿病日常治療,一、治療目的１暢保持血糖在目標范圍。２暢保證患兒正常生長發育。３暢預防及控制各種合并癥。,二、治療策略,１.生活方式的干預：生活方式干預是 ２ 型糖尿病的

19、首要治療手段，要注重全家的參與，同時還應包括營養師，心理醫生，社會工作者和運動生理學家等在內的多學科教育和管理。對于糖尿病前期和高?；純?，更應強調生活方式干預以有效降低發病率。,２.飲食療法,糖尿病前期及糖尿病患者應接受個體化的醫學營養治療（ＭＮＴ）以達到治療目標。ＭＮＴ 包括對患者進行個體化營養評估診斷，制定相應的營養干預計劃，以便在保證兒童青少年正常生長發育的前提下，糾正已發生的代謝紊亂，減輕胰島β細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病

20、及并發癥的發生和發展。,２.飲食療法,據美國兒科協會 ２ 型糖尿病的指南6～12歲兒童每日熱量需控制在 90 ～1200kcal 為宜，13 ～18歲則需要每日1200kcal以上。,２.飲食療法,供給足夠熱量以保證患兒生長發育的需要熱量建議：根據不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）?80~100 0－12個月 120kcal/kg 1-10歲

21、 100－80 11－15歲(女)35 ≥16歲(女)30 11－15歲(男)80－50 16－20歲(男)40(中等活動量) 50(活動量較大)30(活動量較小),２.飲食療法,蛋白質攝入量占總熱量20％攝食甜品，可使用甜味劑，雙肽糖不可吸煙及飲酒治療中應注意胰島素注射的部位及注射時間的安排控制飲食總熱量

22、，避免肥胖低血糖反應，低血糖后的高血糖肝、腎功能正常者，可加服二甲雙胍或α葡萄糖苷酶抑制劑(>18歲),2.1 碳水化合物,推薦每日碳水化合物供能比 45 ～60％，如碳水化合物的來源為低血糖生成指數（GL）食物，其供能比可達60％,應避免含糖飲料的攝入，減少含蔗糖食物。研究表明高 GL 飲食明顯增加了 2 型糖尿病的發病率，同時肥胖成人中，GL與 HbA1c呈正相關。,2.2 脂肪,膳食總脂肪的攝入以每天占總能量

23、的 25% ～30%為宜。 同時應增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應超過供能比的 10%。 富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結構可能對血糖控制和降低心血管危險因素有益，推薦富含長鏈 ω-３ 脂肪酸的食物,2.3 蛋白質,腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質攝入量占總能量的15%～20%。 植物來源蛋白質，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。 高蛋白膳食在短期內有助于減輕體重，但不

24、建議超重或肥胖人群長期食用。乳清蛋白有助胰島素分泌，改善糖代謝，在短期內減輕體重。,膳食纖維,膳食纖維可改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制，谷物膳食纖維還可增強胰島素敏感性。 推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量為 10 ～14g／1000kcal。 糖尿病患者如無維生素缺乏，常規大量補充維生素并無益處，因此不作推薦。,３.運動：,運動也是一個重要治療手段。 要注意調動兒童的興趣和積極性，循序漸進，更要長期堅持。 需注意若有心肺功能異常

25、或嚴重高血壓者或嚴重高血糖代謝不穩定者需根據病情在專家指導下運動，或避免劇烈運動。,3.1 運動方式,運動方式：多采用一些既增加能量消耗又容易堅持的有氧運動項目，也可采用力量運動和柔韌性訓練相互結合。有氧運動如快走、慢跑、上下樓梯、跳繩、打球、游泳、騎自行車、登山等。 力量運動可采用啞鈴、杠鈴以及其他的沙袋、器械等進行；柔韌性訓練包括各種伸展性活動。,3.2 運動強度和時間,運動強度：可以用脈搏來衡量。 有氧運動時脈搏應達到最大心率

26、的 60% ～70%，可參照公式：脈搏 ＝（220 －年齡） ×（60% ～75%）。運動時間：堅持每天鍛煉至少30min，最好達到每天30min的中等強度運動。 每周至少完成中等強度運動 ５ ｄ 才可起到控制體重的作用。,4.1 二甲雙胍,盡管成人２ 型糖尿病有多種藥物可供選擇，但在兒童青少年，世界上大部分地區僅批準二甲雙胍和胰島素應用。（１）二甲雙胍。 指征：如果患兒代謝尚穩定（HbA1c ＜9%及隨機血糖 ＜13.9

27、mmol/L），應以二甲雙胍開始治療。 劑量：初始劑量500mg/D×7ｄ， 接下的 3 ～4周內每周增加500mg/d，最大不超過2000mg/d。 療效：現認為長期應用二甲雙胍后， HbA1c可有 1% ～2%的降低，也可一定程度上降低體重,4.1 二甲雙胍注意事項：,二甲雙胍單用基本無低血糖的風險，產生乳酸酸中毒的風險也極低。 可有胃腸道副作用，包括一過性的腹痛，腹瀉，惡心等，基本上都可耐受，如嚴重可暫時停藥，采用緩釋

28、制劑也可減少胃腸道反應。 但在肝腎功能不全，如肝酶升高 3倍以上，嚴重感染，重大手術，或放射檢查使用碘化造影劑時禁用。,4.2 胰島素,胰島素可快速改善代謝異常并能保護胰島 β細胞功能。 用于隨機血糖 ＞13.9mmol/L和（或）HbA1c ＞9%，糖尿病酮癥酸中毒或代謝不穩定的患兒劑量：１ 天 １ 次中性魚精蛋白鋅胰島素或基礎胰島素（0.25～0.5u/kg起）往往已能有效控制代謝異常。 如果患兒代謝不穩定但無酸中毒，可聯用二甲雙

29、胍。,4.1胰島素,如果二甲雙胍和基礎量胰島素（最高至1.2u/kg聯用仍不能達到目標，需要逐漸加用餐前胰島素，直到血糖正常。 病情穩定后胰島素每次減量 ３０％ ～５０％，過渡到單用二甲雙胍，過渡期往往需要２ ～６ 周。,4.1胰島素,療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。 但據統計，90%的青少年２ 型糖尿病患兒在起始治療時單用二甲雙胍即可控制病情。 注意事項：如果經過以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮 ２ 型糖尿病的診斷或者加

30、強生活方式的改變。 胰島素的不良反應主要是低血糖，也要注意體重增加的風險。,4.2胰島素,療效：胰島素控制血糖起效快，療效肯定。 但據統計，90%的青少年２ 型糖尿病患兒在起始治療時單用二甲雙胍即可控制病情。 注意事項：如果經過以上治療，血糖仍然不能控制，要重新考慮 ２ 型糖尿病的診斷或者加強生活方式的改變。 胰島素的不良反應主要是低血糖，也要注意體重增加的風險。,4.2胰島素,值得注意的是，由于２ 型糖尿病是一種進行性疾病，大多數患

31、者最終仍需要胰島素治療。 除此以外，其他藥物包括 DDP-4抑制劑，GLP-1受體激動劑和 SGLT2抑制劑等盡管已用于成人，但尚未被 ＦＤＡ 批準用于兒童，暫時不推薦應用。,5.血糖監測及控制目標,２ 型糖尿病自身血糖監測頻次對血糖控制的影響雖弱于 １ 型糖尿病，但是仍不可缺少。 自身血糖監測的頻次應基于血糖控制情況和自身條件個體化，血糖控制理想時，１ 周數次餐前餐后血糖測量即可，而控制不理想時，應增加測量頻次，如每日三餐前后加凌

32、晨的血糖。 如,5.1血糖監測及控制目標,如果使用胰島素，一定要注意無癥狀低血糖的檢測。 糖化血紅蛋白一般每３ 個月測 １ 次，如未達標則需要強化治療。 美國糖尿病協會建議對于所有兒童糖尿病患者，推薦 HbA1c 目標 ＜7.5%。,６.代謝手術,根據國際兒科內分泌手術協會 指南，對于接近成人身高的青少年，體質指數（BMI＞40kg/m2或 （BMI＞35kg/m2并有嚴重并發癥者方考慮手術干預一項針對嚴重肥胖青少年的代謝手術。指南

33、指出，代謝手術應在發育階段 Tanner4 ～5期，接近成人身高，男孩 ＞15歲， 女孩 ＞13歲方可進行。,６.代謝手術,95%２ 型糖尿病及合并癥病情都有好轉，同時也能更快達到 HbA1c 控制目標。 傳統的 Roux-en-Y胃旁路術安全性較差，胃束帶和袖管胃切除術等較新的手術較為安全，但對兒童患者，還是不推薦常規應用。 代謝手術應該在具有多學科團隊的有治療糖尿病和胃腸外科經驗的大醫院進行，手術后仍要堅持生活方式的干預。,展