新型農村合作醫療制度下衛生服務的規范管理匯總

1、1,新型農村合作醫療制度下衛生服務的規范管理,復旦大學公共衛生學院胡善聯2007年6月7日 南京,2,全國新型農村合作醫療發展現狀,2007年全國試點增加到2319個，占全國農業人口的91.93%，有6.85億農民參加新型農村合作醫療，占農業人口的78.78% 2004-2007年參合率呈逐漸增長趨勢，特別是2007年全國參合率已經達到85.7%2006年新農合的籌資水平比2004-2005年提高了，其中東部地區的人均籌資

2、水平平均為62元，中西部為45元,3,2004-2007年新農合試點縣的分布,4,思考題,為什么在你們縣里，還有近10-15%的農村居民不能參加新型農村合作醫療？,5,參合率評價中的注意點,農業人口數的確定未參合原因的分析參合率是斷面調查的結果動態比較參合率時要有“隊列”的概念,6,全國三批試點縣參合率的變化,7,一、江蘇省新型農村合作醫療運行分析,,8,江蘇省不同人群的參合率,9,江蘇省合作醫療基金的構成,10,江蘇省合作醫療基

3、金的分配,11,江蘇省新農合補償金額構成,(括號內數值為全國平均值）,12,江蘇省新農合受益人次構成,(括號內數值為全國平均值）,13,江蘇省新農合人均補償金額,(括號內數值為全國平均值）,14,問題討論,什么是受益率？如何反映受益程度？什么是基金結余率？如何平衡結余率與超支風險？,15,全國合作醫療受益率的分析,受益率%,（新型農村合作醫療信息統計手冊）,16,,全國合作醫療受益率分析 （每百人受益次數）,17,住院大病

4、和門診受益人數比例,18,受益率評價中的注意點,各地的受益率具有明顯的差別要確定住院、門診和體檢三方面的受益率不同級別醫療機構間的受益率是不同的,19,新型農村合作醫療住院受益情況,,（青海省湟中縣 2006年1-9月）,20,鐘祥市合作醫療基金結余率(2005),21,實證分析幾種模式運行的效果,22,英山縣合作醫療基金分配,23,二、合作醫療利貧作用的評價,,24,英山縣的醫療救助工作,為五保戶 2477人從中央轉移支付的8

5、00元中支付每人15元的合作醫療參合費用，以及每人每年50元門診醫療費用對特困戶 5800人，省級補助人均100元，縣財政補助20元優憮對象 5000人，人均15元從優憮經費中支出全縣有500萬元對傷殘人員醫療費用直報直銷全縣民政局安排大約18萬元以上的經費投入新型農村合作醫療制度,25,鐘祥市合作醫療工作的績效(2005),26,農村困難群眾醫療救助的效果,27,三、合作醫療的規范管理,,28,門診統籌模式的管理,實行鄉村

6、一體化管理（藥品、賬目、人員等統一管理）制定對門診補償的管理制度（門診補償制度、門診資金的管理制度、藥品價格的限制等）對定點醫療機構和醫生的行為進行監管（監管門診資金使用、監管合理用藥、監管費用）對農民門診資金管理的透明（每月審核賬目、門診費用支出進行公示、抽樣入戶審核）,29,家庭賬戶模式的管理,鄉村一體化管理加強對村衛生室的管理，要加強對鄉村醫生醫療行為的監督，特別需要加強對合理用藥、合理使用費用方面的監督力度加強對農民門

7、診資金的監察工作，建議采用抽樣入戶對農民的賬戶資金的審查制度，防止鄉村醫生套取資金的行為完善門診就診登記制度,30,關于單病種支付的管理,部分病種的選擇過于復雜，而且平均住院天數的考核指標缺乏科學依據縣醫院醫務人員片面強調病情的復雜性和高新技術的發展，有誘導過度利用醫療服務的傾向將提前出院者按門診服務項目付費的方法計算，對轉院者按非單病種計算，逃避管制現有的單病種支付方法，缺乏對供方在保證醫療質量又縮短住院天數病例的經濟激勵作用

8、,31,湟中縣2005年不同住院費用分段的病例分布（13278例）,住院人數%,費用分段（1000元）,3000元以下的住院病例占78%,32,湟中縣2005年住院費用分段分布（13278例）,住院人數,費用分段（1000元）,,33,關于大病二次補償的管理（案例）,2005年獲得二次補償的病例數419人住院總費用為728萬，每大病患者平均住院費用1862元合作醫療第一次補償125萬，初次補償率為17.2%第二次

9、補償43.1萬，二次補償率5.92%（占初次補償的1/3）兩次合計，補償率達23.1%,34,關于二次補償中存在的問題,根據湟中縣田家寨鎮410例醫療費用大于一萬元以上的病例進行二次補償，大病住院者總費用為666萬，第一次住院補償120萬，補償比17.96%二次補償用去38.63萬，補償比5.8%，總大病補償比兩者累計為23.76%二次補償病例均在省、市級大醫院治療，具有明顯的“利富”和不公平的現象,35,新型農村合作醫療的財務風

10、險,新農合實施后，農民的衛生服務需求明顯增加2006年已有7.5%縣當年基金支出超過了籌資額14.5%縣的統籌基金支出超過了當年統籌基金總額有19個縣動用了歷年結余和風險基金后還發生了凈透支沒有有效控制醫療費用的增長，大部分地區對供方的支付方式仍然沿用按項目付費的方式,36,新農合基金撥付過程的風險控制,新農合各級財政資金在撥付過程中暫沒有發生較大的挪用風險中央財政資金不能及時到位，成為試點縣新農合發展過程中的瓶頸中央財政資

11、金遲撥的原因（指標文晚、省上滯留）需要形成《新農合基金撥付流程和管理辦法》,37,建議的風險控制措施,為縮短撥款時間，實施“省直接撥付到縣”的辦法直接將中央和省里的配套資金撥款到縣財政專戶中，以縮短撥付的時間省財政資金預借方式,38,建立新農合基金獨立專戶,市財政在所有社保資金在國有商業銀行開設一個財政專戶（有專門賬號），開設新農合基金為二級明細賬，季末對基金進行結息時由銀行采用特定方法對各類基金的利息進行科學分配，以保證各類基金

12、的完整性,39,資金實行“?？顚Ｕ{”,建議對貧困縣實行“資金?？顚Ｕ{模式” 目前，指標文和資金不同時發出，出現指標文早已發出，而資金則遲遲未到，對縣級財政影響較大提高指標文到達速度將起著關鍵作用,40,省級財政資金和中央財政資金的撥付實施制度化,將各級政府的撥款時間制度化個人籌資：12月31日前縣配套： 2月底之前市財政： 3月底省財政 ：5月底之前中央資金最遲在8月底到位,（高廣穎）,41,各級財政資金進入新農合專戶時間