特重型開放性顱腦損傷病人護理查房

1、定義,開放性顱腦損傷是指鈍器、銳器或火器造成頭皮、顱骨、硬腦膜破損，致使腦組織直接或間接與外界相通的顱腦損傷。硬腦膜是保護腦組織的一層堅韌的纖維屏障，硬腦膜是否破裂是區分顱腦損傷為閉合性或開放性的分界線。開放性顱骨骨折，顱腔雖已開放，但硬腦膜完整者不能認為是開放性顱腦損傷。顱底骨折常引起骨折部硬腦膜撕裂、腦脊液漏或氣顱，故這類損傷屬開放性顱腦損傷。,病因,1.鈍器傷 常見的致傷物有棍棒、磚、錘、斧背等。該類損傷所造成的頭皮挫裂

2、傷創緣不整，顱骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬腦膜常被骨折片刺破，腦組織挫裂傷面積較大，可伴有顱內血腫及一定程度的腦對沖傷，常有異物、毛發、泥沙等污染創面，感染發生率高。2.銳器傷 常見的致傷物有刀、斧、匕首等。該類損傷所致的頭皮損傷創緣整齊，顱骨呈槽形裂開或陷入，硬腦膜及腦組織也有裂傷及出血，對沖性腦損傷少見。通常銳器傷污染較輕，顱內異物亦少見，感染發生率較低。3.墜傷、跌傷 由于快速運動的頭顱撞擊在有棱角或突起的固定

3、物上所致。常引起頭皮裂傷，伴局限性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷，對沖性腦損傷較多見，顱內出血及感染的機會也較多。,臨床表現,開放性顱腦損傷的傷因暴力大小不一，產生損傷的程度與范圍不同，其臨床表現差別也較大。1.創面的表現 重者可見傷口裂開，顱骨碎裂外露，碎爛的腦組織、腦脊液外溢；輕者局部傷口可以很小，被頭發掩蓋而不易發現。檢查時應注意創口的大小、方向及深度，對留置在創口內的致傷物不能輕易撥出，以免引起出血。2.全身癥狀

4、 早期可出現休克及生命體征改變。休克的原因有：頭皮裂傷及顱內大的動脈、靜脈破裂失血；開放性顱腦損傷腦組織、腦脊液外漏，顱內壓增高不明顯，故顱內壓增高引起的代償性全身血壓升高的改變減少；復合傷導致的其他臟器出血。常見的復合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦損傷嚴重，臨床征象大多以腦傷為主，容易漏診復合傷。此外，開放性顱腦損傷可有低熱，而傷口或顱內感染可引起高熱，腦膜刺激征陽性，可資鑒別。,臨床表現,3.腦損害癥狀 開放性顱腦損傷病人常有

5、不同程度的意識障礙，但不如閉合性顱腦損傷嚴重。顱內壓增高常不明顯，并發顱內血腫、顱內感染、腦挫裂傷、腦水腫嚴重時，亦可出現明顯的顱內壓增高。腦重要功能區損害時可出現局灶癥狀；腦干或下丘腦等重要結構受損時臨床表現危重，預后不良。開放性顱腦損傷癲癇發生率較閉合性腦損傷高。,檢查,1.X線平片 可了解顱骨骨折范圍、凹陷深度、顱內異物、骨碎片分布以及氣顱等情況。開放傷應作為常規檢查，包括正側位和凹陷區的切線位照片。2.CT檢查

6、 可以明確腦損傷的部位和范圍，了解有無繼發顱內血腫，并能對異物或骨片的位置、分布做出精確的定位。對后期的腦積水、腦膿腫、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價值。3.腰椎穿刺 目的在于了解顱內有無感染及在顱內有感染情況下經鞘內給予抗生素。,診斷,開放性顱腦損傷可以直接看到傷口，易于診斷，結合X線平片、CT掃描等可以了解腦損傷的情況及有無繼發性血腫、異物或感染灶。,治療,開放性顱腦損傷的治療原則為對顱腦損傷的創面進行清創處理，變開放

7、傷為閉合傷；再按閉合傷處理原則對腦挫裂傷、腦水腫及感染進行綜合治療。1.清創術 ①應盡量在傷后6h內進行，在使用有效抗生素的情況下，可延長到傷后72h。病人若有休克，應首先加以糾正，小兒、老年人尤其要注意。清創應由淺入深，逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物，小心摘除已松動的骨片，在直視下取出嵌入顱內的異物。 ②對于因就診較晚或早期清創不徹底，創面已有感染跡象的傷后4～6天的開放性顱腦損傷，不宜進行徹底清創，而應清潔創面、改善引

8、流條件，選擇敏感抗生素抗感染；待創面分泌物減少、肉芽生長良好，局部細菌培養連續三次陰性時，即可全層減張縫合頭皮創口，,治療,留置引流2～3天，必要時引流時間可延長。對于感染已嚴重的7天以上的晚期創面，只能簡單擴創，以利引流，待感染 控制后進一步處理。2.腦損傷的治療 開放性顱腦損傷經清創轉變為閉合性顱腦損傷后，按閉合傷處理原則進行治療，包括防治腦水腫、抗感染、促進神經功能康復等。,,病例簡介,姓名：××

9、× 性別：男 年齡：60歲 床號：08床 住院號:×××××入院時間：2014-09-20 入院診斷：特重型開放性顱腦外傷，雙側額葉腦挫傷伴出血 主訴：頭部外傷后出血、疼痛一小時,簡要病史,患者男，60歲，因“在船上被機器砸傷額部，當即出現短暫昏迷，醒后感頭痛頭昏明顯，頭部大量出血，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物”于2014-09-2

10、0入院，入院時神志尚清，煩躁，查體欠配合，T:36.5 P:61次/分 R:20次/分 BP:138/74mmHg GCS評分12分，頭顱大小形態正常，額部見長約12cm的不規則傷口，腦組織部分外露，出血明顯，雙側瞳孔不等大等圓，左側瞳孔直徑3.0mm，右側瞳孔直徑2.5mm，對光反射均靈敏，鼻腔無血性液體，鼻中隔居中，口唇無紫紺，頸軟，入院當天定于14時在全麻下行“開顱血腫+挫傷灶清除+去骨瓣減壓術”，21:

11、45術后返房患者處于全麻未醒，頭部引流管引出血性液體，經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸、右腹股溝深靜脈置管、留置導尿管固定通暢，予抗感染、制酸、止血等治療。 現患者神智清楚，對答切題，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，GCS評分13分。,觀察要點,1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質、量。4.觀察患者呼吸形態，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口

12、皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。,飲食睡眠與排泄,飲食：以鼻飼流質為主睡眠：無法評估排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理,護理診斷,1清理呼吸道無效2體溫升高3營養失調：低于機體需要量4皮膚完整性受損5意識障礙 6自理缺陷 7潛在的并發癥（腦疝、癲癇）,清理呼吸道無效,相關因素： 1 因意識障礙而不能自行排痰。 2 臥床使痰液淤積。

13、主要表現：1.兩肺聞及較多痰鳴音 2.意識障礙不能自行排痰,護理措施：,1 保持病室清潔、整齊。定時開窗通風，避免空氣干燥。 2 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。 3監測體溫每4小時1次。 4 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。,護理措施：,①翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 ②吸痰前提高氧流量，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

14、 ③痰液粘稠時，遵醫囑給予霧化吸入每4-8小時1次。 ④給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。,發熱,相關因素： 與開放性外傷及手術有關 主要表現： 發熱，體溫39℃左右。,護理措施：,1 監測病人體溫，每4小時1次。 2 體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。 （2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精擦 浴，置冰袋于大

15、血管處，頭部置冰帽。 （3）降低環境溫度，必要時撤除棉被。 （4）冰毯持續降溫。 (5).加強口腔護理及皮膚護理，及時翻身。 (6).必要時遵醫囑對癥處理,3.降溫過程中應注意： ①乙醇擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 ②醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。 ③熱水袋、冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防燙傷、凍傷。 ④隨時更換汗濕的衣被，保持床單干燥，防止

16、病人受涼。,護理措施：,營養失調：低于機體需要量,相關因素： 1 因意識障礙或吞咽障礙而不能進食。 2 消化道出血。 3 高熱，代謝增加。 4 機體修復，需要量增加。 主要表現： 持續發熱，體溫>37.2℃，消化道出血。,護理措施：,1 意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質。 2 病人出現腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫師處理，癥狀解除后以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數及量，并逐漸過

17、渡到高蛋白飲食。 3 保證胃腸營養的熱卡供給。4 保持輸液及靜脈營養的通暢。遵醫囑每日輸入20%脂肪乳劑等。,皮膚完整性受損,相關因素： 1 病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓。 2 全身營養不良。 3 微循環灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。4 體溫過高 。 主要表現： 1 意識障礙。 2 受壓部位皮膚水腫、瘀血。,護理措施：,1 評估病人全身營養狀況、皮膚情況。 2 定時為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出

18、部位墊體位墊，經常按摩受壓部位。 3 及時更換汗濕、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4 為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓。,護理措施：,5 病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。 6 勤剪指甲，防止自傷。 7 加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。,意識障礙,相關因素： 1 腦水腫致腦組織發生功能和結構上的損害。 2 腦缺氧致腦細胞代謝障礙。 3 顱內壓升高致腦血循環障礙。

19、主要表現： 顱腦外傷,護理措施：,1 監測神志，瞳孔呼吸變化1小時1次。 2 保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。 3 保持呼吸道通暢。 4 預防繼發性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。 5 做好生活護理。,自理缺陷,相關因素： 意識障礙。 主要表現： 1 病人不能獨立完成

20、進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能完成翻身動作。,護理措施：,1 做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。2 大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。 3 協助病人翻身、拍背，每2小時1次。,護理措施：,4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。 6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。,潛在并發癥--顱內出血,相關因素：

21、 1 顱內壓改變，使止血處再次出血。 2 術中止血不夠徹底。 3 凝血功能障礙。 主要表現： 1 意識改變。病人處昏迷狀態。 2 一側瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。 3 高熱，抽搐，生命體征紊亂等。,護理措施：,1 監測意識、瞳孔、生命體征，出現異常，及時報告醫師。 2避免顱內壓升高。 （1）遵醫囑及時準確使用脫水藥物。 （2）翻身時動作輕穩，避免頭部扭曲使呼吸不暢。 （3）保持呼吸