糖尿病視網膜病變手術治療

1、糖尿病視網膜病變手術治療,復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院陳欽元,一，糖尿病視網膜病變概況,發病率發病機理形態分期轉歸治療,DR的發病情況,糖尿病視網膜病變是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危險性比正常人高25倍。 糖尿病的人群發病率,發達國家 9%,我國（城市）3-7%糖尿病例的DR發病率約15%；15年后增至80％,危險因素： 高血糖 高血壓 尿蛋白 其他：年齡、病程……,DR的發病機理,視

2、網膜微血管病變毛細血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔變窄/粗細不均毛細血管通透性增高 周細胞消失 血眼屏障破壞,DR的發病機理,玻璃體病變 玻璃體液化 不完全性PVD,DR的眼底形態,出血微/血管瘤水腫/滲出棉毛斑新生血管 （視網膜/視乳頭）纖維血管膜增殖牽引性RD黃斑水腫,DR 的 分 期國際分期標準（三期）,非增殖期 增殖前期 增殖

3、期 無 / 有小片缺血區 大片缺血區 大量新生血管 少量新生血管 纖維血管膜牽引RD,DR的分期全國眼底病學組分期標準 1984年（二型六期）,單純型 增殖型1.出血斑點 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血2.伴硬性滲出 5.伴增殖

4、3.伴棉毛斑 6.伴牽引RD,增殖性病變的轉歸,玻璃體液化,,玻璃體液化腔,視網膜缺氧,,新生血管,不完全PVD纖維血管膜,玻血,,,牽引視網膜,增殖性玻璃體視網膜病變,,,新生血管性青光眼,,,DR,,PDR,,DR的主要并發癥,,玻璃體出血牽引性RD新生血管性青光眼,DRS研究提示,高危PDR（有高度視力喪失危險） 具備以下四者之三： 1,網膜前\玻璃體出血 2,眼

5、底出現新生血管 3,新生血管位于視乳頭或距乳頭1PD以內 4,中\重度的新生血管 PRP可減少50%視力喪失的危險,DR 的光凝治療,適應癥 背景期：部分光凝（根據FAG） 增殖前期 / 增殖期：PRP 黃斑水腫：MGP,DR的治療現狀,DM患者忽視眼部并發癥沒有正規的治療方案 沒能恰當地掌握治療手段（藥物、激光、手術）和時機不重視隨訪,二，PDR 的手術治

6、療,病變特點手術目的適應癥主要操作方法術后并發癥,1.PDR 病變特點,網膜出血、水腫、血管閉塞玻璃體不完全后脫離血管纖維膜增生V--R粘連含血管牽引性RD 手術難度大 并發癥多而嚴重,2. 手術適應癥,嚴重難吸收的玻血玻璃體機化伴V-R牽引黃斑前 / 下出血早期的虹膜紅變,3.手術主要操作方法,手術要求:切除全部玻璃體剝除/分割全部前膜全視網膜光凝 (術后FFAG 補充

7、激光),,4.術中填充物的使用,重水氣體硅油,重水的應用,適應證：視網膜活動性出血，有利止血。分離膜，有利剝膜。視網膜水腫/脫離，使視網膜緊貼色素上皮，有利光凝。 術畢取盡眼內重水,氣體的應用,視網膜有裂孔視網膜水腫/脫離,硅油的應用,嚴重PDR：成片纖維血管膜≥2個象限顯著的牽引性視網膜脫離、黃斑囊樣水腫、乳頭上\前新生血管襻網膜前或下有較多無法清除的積血多處視網膜裂孔易出血獨眼全身情況

8、差,硅油的作用,持久頂壓：有利網膜復位、減少出血術后及時補激光阻礙眼內液流動，減少虹膜新生血管? 玻璃體腔透明度增加,環扎的應用,周邊增殖的玻璃體殘留較多周邊牽引未能完全松解周邊多發性視網膜變性/裂孔(尤其下方),5.手術并發癥,術中并發癥術后并發癥,術中并發癥 (1),角膜混濁:眼內壓高 上皮水腫眼內壓低 后彈力膜皺褶處理：1，盡量穩定眼內壓。2，刮去上皮。3，無晶體眼，前房注透明質酸

9、鈉。,,,術中并發癥 (2),晶體混濁：后囊壓跡局限混濁全混羽毛樣混濁,,處理盡量保留較透明的晶狀體晶狀體摘除者保留完整前/后囊膜植入人工晶體 灌注液內每500ml加50％葡萄糖3-4ml，可減少術中或術后晶狀體混濁。,術中并發癥 (3),瞳孔縮?。貉蹆葔旱秃缒な艽碳ぬ幚恚?，滴擴瞳劑2，灌注液內每500ml加腎上腺素0.1ml3，無晶體眼用虹膜鉤或切開瞳孔,術中并發癥 (4),眼內出血：眼內壓低損傷

10、血管全身凝血機制差(腎功能差、長期服抗凝劑)處理：1,電凝出血點2,升高灌注壓3,應用重水4,全身用止血劑,術中并發癥 (5),視網膜裂孔：器械損傷膜的牽引基底玻璃體牽拉處理：1，清除孔周前膜2，光/冷凝3，氣體/硅油填充,術后并發癥 (1),玻璃體出血：I型糖尿病伴高血壓/腎功能差術中止血/光凝不充分氣體填充處理：下列情況行玻璃體腔灌洗術1，2周一2月積血不吸收2，出現大量血影細胞3，眼

11、內壓升高4，B超提示眼底有增殖病變,術后并發癥 (2),眼內壓升高:角膜…濾簾水腫(20-40％有高眼壓)PRP，約31％發生房角關閉(大量光凝 脈絡膜V回流 睫狀體腫脹 房角關閉)氣體膨脹/硅油過量或乳化血影細胞,虹膜紅變(新生血管性青光眼)環扎處理：1,藥物2,對因治療3,手術,,,,,新生血管性青光眼,是導致術后失明的主要并發癥之一 發生率約18一33％與晶狀體有關：有晶狀體(IO

12、L)/囊膜完整眼發生率低與周邊玻璃體視網膜增殖有關與有無硅油無關 中華眼底病雜志 2002.3. Vol l8 No.1處理：1,補充眼底光凝2,降壓藥物3,手術,術后其他并發癥,角膜病變白內障視網膜脫離葡萄膜反應/眼內炎中央動脈阻塞視神經萎縮,術后血糖變化,術后1-2h達高峰，以后下降，第5天回落至術前水平。術后血糖變化與病程、術前血糖水平、手術時間及麻醉效果等有關