問診的重要性

1、問 診 INQUIRY,,,問診是醫師通過對患者或有關人員的系統詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。 問診是采集病史的重要手段,問診的重要性,⒈ 通過問診所獲取的資料對了解疾病的發生、發展情況，診治的經過，既往的健康狀況和曾患疾病的情況以及對現病的診斷具有及其重要的意義,,⒉ 在某些疾病尤其是疾病的早期，問診所得的資料能更早期地作為診斷的依據。 ⒊ 在臨床工作中有相當一部分疾病

2、的診斷，僅是通過問診即可以基本確診。,,⒋ 忽視問診，必使病史采集粗疏，病情了解不夠詳細確切，勢必造成臨床工作中的漏診或誤診。,,問診是醫患溝通、建立良好醫患關系的重要時機，正確的方法和良好的問診技巧，使病人感到醫生的親切和可信，有信心與醫生合作,利于疾病的診斷和治療。,問診的方法與技巧,主動創造一種寬松和諧的環境，以解除病人的不安心情，使病人能平靜地、有條理地陳述患病的感受與經過。,,1．問診前先進行過渡性交談。建立良好的醫患關

3、系，縮短醫患之間的距離。2．問診一般由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。,,3．問診先由簡易問題開始，待病人對環境適應和心情穩定后，再問需要思考和回憶才能回答的問題。4．問診時醫生的態度要誠懇友善，對病人的回答不確切和不滿意時，要耐心啟發病人思考、回憶。,,5．根據具體情況采用不同類型的提問，如一般性提問、直接提問和直接選擇提問。避免誘導性和暗示性提問，當病人回答的問題與醫生的想法有距離時，不應誘導和暗示，以免病人

4、默認醫生的誘問而隨聲附和；避免責難性和連續性提問。,,6．避免重復提問，提問時要注意系統性、目的性和必要性，醫生應全神貫注地傾聽病人的回答。,,7．詢問病史的每一部分結束時進行歸納總結。8．避免使用有特定意義的醫學術語，如鼻衄、隱血、譫妄、里急后重、間歇跛行等。,,9．注意及時核實病人陳述中不確切或有疑問的情況，如時間和病情之間的相關關系；診斷、治療的詳細情況等。,,10．良好的儀表、禮節和友善的舉止有助于發展與病人的和諧關系，使病人

5、感到親切，容易獲得病人的信任。注意語言、語調、表情和身體語言的正確使用。,,11．恰當運用一些評價贊揚與鼓勵的語言，促使病人與醫生的合作，使病人受到鼓勵。12．對病人的一些提問，當不清楚或不懂時，不能隨便應付，不懂裝懂，也不能簡單回答“不知道”。,,13．了解病人的期望與就診的目的、要求，提供適當的信息或指導。14．問診結束時，應感謝病人的合作、告知病人或體語暗示醫患合作的重要性，告知患者下一步的診療計劃。,問診的內容,問診的內容即

6、住院病歷所要求的內容。一般應包括以下內容：,,㈠．一般項目 ㈥．個人㈡．主訴 ㈦．婚姻史㈢．現病史 ㈧．月經史㈣．既往史 ㈨．生育史㈤．系統回顧 ㈩．家族史,,㈠．一般項目 姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業、入院日期、

7、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。,,㈡．主訴 為病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的最主要的原因。,,⒈ 主訴應用一、二句話加以概括。⒉ 應盡可能用病人自己的言詞，而不是醫生對病人的診斷用語。⒊ 結合病史分析，以選擇出更貼切的主訴。,,㈢．現病史 是病史中的主體部分，它記述病人患病后的全過程，即發生發展及演變。 現病史包括七大內容,,1．起病情

8、況與患病的時間①．有的疾病起病急驟，有的疾病則起病緩慢②．疾病的起病常與某些因素有關③．如先后出現幾個癥狀，則需按順序詢問后分別記錄,,2．主要癥狀的特點 包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素。3．病因與誘因 應盡可能地了解與本次發病有關的病因和誘因。,,4．病情的發展與演變 主要癥狀的變化或新癥狀的出現，都可視為病情的發展與演變。,,5．

9、伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎上又同時出現一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據。按一般規律在某病應該出現的伴隨癥狀實際上沒有出現時，也應記錄于現病史中以備進一步觀察。,,6．診治經過 就診前已經接受過的其他醫療單位診治時，則應詢問已經做出的診斷，采取過什么治療措施以及獲得什么結果。,,7．病程中的一般情況 記述病人患病后精神、體力狀況，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的

10、情況等。,,㈣．既往史 既往史包括病人既往的健康狀況和過去曾經患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷、手術、預防注射、過敏史，特別是與現病有密切關系的疾病。 對居住或生活地區的主要傳染病和地方病史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等，也應記錄于既往史中。,,㈤．系統回顧 按身體的各系統進行詳細的詢問可能發生的疾病，是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要

11、地了解病人的某個系統是否發生過疾病，以及這些已發生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關系，如系現病史以外的本系統疾病也應記述。,,㈤．系統回顧（續）⒈ 頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。⒉ 呼吸系統 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。⒊ 心血管系統 心悸、活動后氣緊、心前區疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。,,㈤．系統回顧（續）⒋消化系統 食欲減退、吞

12、咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便血、便秘、黃疸。⒌泌尿生殖系統 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。⒍內分泌系統與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經。,,㈤．系統回顧（續）⒎造血系統 皮膚蒼白、頭暈眼花、乏力、皮膚出血點、淤斑、淋巴結腫大、肝脾腫大。⒏肌肉與骨關節系統 疼痛、關節紅腫、關節畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。⒐神經系

13、統 頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。⒑精神狀態 幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。,,㈥．個人史1．社會經歷 出生地、居住地區和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區）受教育程度、經濟生活和業余愛好等。2．職業及工作條件 包括工種、勞動環境、對工業毒物的接觸情況及時間。,,3．習慣與嗜好 起居與衛生習慣，飲食的規律與質量，煙酒嗜好與

14、攝入量，以及其他異嗜物和麻醉毒品。4．冶游史 有無不潔性交，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。,,㈦．婚姻史 記述未婚或已婚，結婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況，夫妻關系等。,,㈧．月經史 月經初潮的年齡、月經周期和經期天數，經血的量和色，經期癥狀，有無痛經與白帶，末次月經日期、閉經日期、絕經年齡。記錄格式： 行經期（天）初潮年齡---

15、------------------LMP或絕經年齡 月經周期（天） 3～6（天）14－－－－－－1992年1月26日（或45歲） 28～30 （天）,,㈨．生育史 妊娠與生育次數和年齡，人工或自然流產的次數。,,㈩．家族史 詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康情況，應詢問是否有患同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。

16、,,特殊情況的問診技巧㈠緘默與憂傷及時察覺 予以避免 理解安撫 等待繼續㈡焦慮與抑郁注意傾聽 仔細觀察 及時發現 ?？铺幚?,㈢多話與嘮叨限定主題 巧妙引導 禮貌相待 誠懇表達㈣憤怒與敵意坦然理解 不卑不亢 謹慎小心 保護自己,,㈤多種癥狀并存把握關鍵 “一元論”思維 先器質、后功能㈥文化程度低下或語言障礙通俗易懂 反復核實 家屬幫忙 翻譯協助,,㈦危重、晚期患者簡單問診 隨后補

17、充 真誠關心 耐心聆聽㈧殘疾患者特殊對待 家屬代述 手勢表情 書面交流,,㈨老年人簡單明了 通俗易懂 掌握進度 反復核實㈩兒童舉止表情 親切和藹 親人代述 仔細觀察,,（十一）精神疾病患者多方采集 仔細聆聽 收集材料 精神檢查,,入 院 記 錄姓名:李X X 出生地:廣州市性別:女 民 族:漢年齡:54歲 入院日期:2002年4月2日 婚

18、姻狀況:喪偶 記錄日期: 2002年4月2日 職業:家庭婦女 病史陳述者: 患者本人,,主訴:反復咳嗽咯痰5年,伴咯血3年。 現病史：患者自1997年初因感冒發熱后出現咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復出現，痰量逐漸增多，每日痰量約50-150ml，無臭，清晨起床及晚上躺下時較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉涼時易出現且往往伴發熱，體溫波動在37.5℃~39.6℃之間,但平時無潮熱盜汗,應用“先鋒IV”，“止咳藥水”后（劑量不詳）

19、，咳嗽咯痰癥狀可控制，1999年9月1日又因受涼而發生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數口，色鮮紅，當時無發熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰發作時往往咯血，量多少不定，約5-10ml，每次發病應用“止血藥”等治療后逐漸緩解。2002年3月31日（入院兩天）受雨淋后又出現發熱咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由門診收入院，病者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。,,既往史：預防接種史不詳，過去無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染病、無牙齦出血、鼻衄

20、、便血史、無手術外傷史、無藥物過敏史。 個人史：生長在廣州，未到過血吸蟲流行區，無煙酒嗜好，亦無接觸化學藥品及刺激性氣體史。 24歲結婚。丈夫生前體健，去年死于車禍。 月經生育史：月經15 3-4 02.3.25,育有一子 家族史:家庭成員中無高血壓、腫瘤、結核等發病情況。,思考題,,,醫生問診的臨床重要性在于：A．絕大多數疾病經問診即可確定診斷B．僅為疾病檢查提供線索

21、C 病史是病情診斷治療的基礎D．通過問診可以加強醫生的基本訓練E．問診重要性大于其它臨床各科,,下述問診方法，哪一項是正確的？A．問診中可以經常做些疾病相關情況的引導提示B．可以對病人重復提問C 避免使用有特定意義的醫學術語D．不要在問診中核實病人陳述過去的不確切病史E．問診時醫生語音要嚴肅、銳利,,下列哪項描述是誘問或逼問？A．您哪里疼痛B．您感覺哪兒不舒服C．您什么時候開始發病的D．多在什么情況下發病的

22、E 您上腹痛時向右肩放射嗎,,下列敘述哪項是醫學術語？A．心跳B 心悸C．飽肚D．拉肚子E．喘氣不止,,問診時，下列哪句話欠妥？A．病了多久B．您什么情況下疼痛加重C 您的大便發黑嗎D．您感到哪里不舒服E．您病后用過什么藥物治療,,問診時應避免下列哪項？A．一般由主訴開始B．先由簡易問題開始C．先進行過渡性交流D．醫生的態度要誠懇友善E 使用特定意義的醫學術語,,問診的概念是：A