三級綜合醫院評審標準實施細則年版解讀

1、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》解讀—公益性、患者安全、醫療質量,北京大學醫學部醫管處李 巖,衛生部醫管司,醫院評審標準起草思路,內 容,1,準確解讀評審標準,2,評審工作需關注的問題,3,第一部分醫院評審標準起草思路,,衛生部醫管司,醫院評審標準起草思路,2009年1月衛生部醫管司委托中國醫院協會醫院正式啟動評審標準起草工作2009年11月9日衛生部醫管司發布了【關于征求《綜合醫院評價標準（修訂稿）》和

2、《綜合醫院評價標準實施細則（征求意見稿）》意見的函 】2011年4月22日衛生部醫管司正式發布了【關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的通知（衛醫管發〔2011〕33號）】2011年12月衛生部醫管司正式發布了【關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》實施細則,衛生部醫管司,醫院評審標準起草思路,本細則共設置7章73節378條標準與監測指標。第一章至第六章共67節342條636款標準，用于對三級綜合醫院實地評審

3、，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節36條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。,衛生部醫管司,第一章至第六章各章節的條款分布,衛生部醫管司,醫院評審標準起草思路,引入現代醫院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫療服務理念以持續質量改進思維方式保證醫院管理健康可持續發展評審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁

4、行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛生行政部門日常監管信息追蹤檢查——查看現象之間邏輯關系、因果關系,衛生部醫管司,醫院評審標準起草思路,“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現在：各種服務流程、制度建設、操作規范實施等相關條款對維護患者權益、保護患者隱私及職業防護條款強調醫院管理永恒主題—醫療質量和醫療安全加大過程質量管理指標權重——術后非預期再手術例數、麻醉復蘇管理例數、單病種診治過程及時性等,衛生部醫管司,

5、醫院評審標準起草思路,引導醫院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發展道路。醫院發展戰略設計的總體性、科學性、協調性通過有效的質量管理工具，及時發現問題，促使醫院健康、可持續、良性發展。引導醫院運用科學的思維方式改進現有管理模式和習慣側重執行力，強調執行過程科學性、有效性強調管理設計要堅持發展、動態、變化的思維方式（如：制度修訂）,衛生部醫管司,醫院評審標準起草思路,每條標準判定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的

6、方式表達評審結果A-優秀：持續改進后有成效B-良好：有監管、檢查結果C-合格：能有效執行D-不合格：僅有制度、規章、流程E-不適用，是指與衛生行政部門根據醫院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目,衛生部醫管司,標準條款的性質結果,衛生部醫管司,第一章至第六章獲得通過的要求,各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。,衛生部醫管司,醫院評審標準起草思路,,,1-6章共342條標準,,,,三級甲等醫院需要達標情況示意圖,100

7、%,70%,20%,,五十條核心標準★,第二部分準確解讀評審標準,第一章 堅持醫院公益性第三章 患者安全第四章 醫療質量安全管理與持續改進持續質量改進管理工具使用,衛生部醫管司,第一章至第六章各章節的條款分布,衛生部醫管司,全國醫療服務情況（衛生部統計信息中心）,第一章 堅持醫院公益性,衛生部醫管司,第一章 堅持醫院公益性,非營利性醫療機構指為社會公眾利益服務而設立運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成

8、本。（《中國衛生統計年鑒》定義） 政府舉辦的非營利性醫療機構主要提供基本醫療服務并完成政府交辦的其他任務，……。(《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》衛醫發〔2000〕233號),衛生部醫管司,第一章至第六章各章節的條款分布,衛生部醫管司,第一章 堅持醫院公益性,一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求二、醫院內部管理機制科學規范三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務四、應急管

9、理五、臨床醫學教育六、科研及其成果推廣,衛生部醫管司,第一章 堅持醫院公益性,核心條款4條（★）1．3．1．1 將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．4．2．1 建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。 1．4．3．1 開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。1．4．3．2 編制各類應

10、急預案。,衛生部醫管司,第一章 堅持醫院公益性,考核重點醫院各項任務目標設計的配套性、科學性、協調性對政府指令性任務執行力公益性任務（指令性、自發的）公立醫院改革重點任務落實支援基層醫療、基層技術人員能力培訓優質護理服務示范工程臨床路徑管理門診預約服務應急管理方案依據科學性、流程實操性、培訓可及性、演練方案合理性、存在問題歸因分析能力等,衛生部醫管司,衛生部醫管司,衛生部醫管司,第一章至第六章各章節的條款分布,衛生部

11、醫管司,第三章 患者安全,一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、妥善處理醫療安全（不良）事件十、患者參與醫療安全,衛生部醫管司,第三章

12、患者安全,4條核心標準（★）3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3.6.2.1 嚴格執行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。,衛生部醫管司,第三章 患者安全,考核重點患者權益 ——法律責任、自主能力受委托人作用——患者信任

13、的人、法定代理人藥品及耗材管理——環節間有效銜接和管理并發癥防范——藥、械、操作等因素風險管理回歸社會——生活質量、健康教育醫護人員——安全執業、授權執業、規范執業,衛生部醫管司,衛生部醫管司,第一章至第六章各章節的條款分布,衛生部醫管司,第四章 醫療質量安全管理與持續改進,一、質量與安全管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進六、手術治療管理與

14、持續改進七、麻醉管理與持續改進八、急診管理與持續改進九、重癥醫學科管理與持續改進十、感染性疾病管理與持續改進十一、中醫管理與持續改進十二、康復治療管理與持續改進,衛生部醫管司,第四章 醫療質量安全管理與持續改進,十三、疼痛治療管理與持續改進十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續改進十六、臨床檢驗管理與持續改進十七、病理管理與持續改進十八、醫學影像管理與持續改進十九、輸血管理與持續改

15、進二十、醫院感染管理與持續改進二十一、介入診療管理與持續改進二十二、血液凈化管理與持續改進二十三、臨床營養管理與持續改進二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選）二十五、放射治療管理與持續改進 （可選）二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進,衛生部醫管司,第四章 醫療質量安全管理與持續改進,質量縱向評價一、醫療質量管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑和單病種質量

16、管理 與持續改進五、住院診療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持 續改進二十七、病歷（案）管理與持續 改進,質量塊狀評價七、麻醉管理與持續改進八、急診管理與持續改進九、重癥醫學管理與持續改進十、感染性疾病管理與持續改進十一、中醫管理與持續改進十二、康復治療管理與持續改進十三、疼痛治療管理與持續改進十四、精神科疾病的管理與持續改進十五、藥

17、事和藥物使用管理與持續改進十六、臨床檢驗管理與持續改進十七、病理管理與持續改進十八、醫學影像管理與持續改進十九、輸血管理與持續改進二十、醫院感染管理與持續改進二十一、介入診療管理與持續改進二十二、血液凈化管理與持續改進二十三、臨床營養管理與持續改進二十四、醫用氧艙管理與持續改進二十五、放射治療管理與持續改進,衛生部醫管司,第四章 醫療質量安全管理與持續改進,考核重點質量管理體系是否健全——質量、藥事、院感等是否有

18、管理——診療技術、各類人員、服務環境管理方式是否科學——信息收集、分析方法（使用工具）、結果應用、管理效果及可持續性管理是否有效果——局部、整體考核方法標準之間有重復，多個角度印證從科室或病人切入，通過設計的流程即檢查醫院縱向系統整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協調性部門和科室內部具體措施的科學性、有效性及可持續性,衛生部醫管司,衛生部醫管司,衛生部醫管司,衛生部醫管司,持續質量改進管理工具使用,,P（Plan）--計劃

19、，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）--執行，實地去做，實現計劃中的內容； C（Check）--檢查，總結執行計劃的結果，注意效果，找出問題； A（Action）--行動，對總結結果進行處理，成功經驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環。,恰當、有效管理建議源于充分的論證和周密的計劃,衛生部醫管司,持續質量改進管理工具使用,PDCA循環——質量管理的基本方法最早由美國質量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環”。是全面質量

20、管理所應遵循的科學程序。它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。PDCA的四個過程是周而復始地進行，形成循環。一個循環解決一部分問題，尚未解決的和新問題，入下一循環。,衛生部醫管司,持續質量改進管理工具使用,找到問題——是實施PDCA管理的基礎判定存在問題優先次序對質量安全影響大?。ù蟆。┈F有條件能否解決（易——難）干預后所導致負面影響（小——大）干預措施消耗成本（小——大）指標敏感性（高——低）整合問題優先領域,衛

21、生部醫管司,持續質量改進管理工具使用,選擇恰當的管理工具深刻領會以人為本、以病人為中心醫療服務理念院-科兩級質控組織建立有效地監測指標掌握過程質量管理監測方法運用醫院信息系統對整體質量實施監控管理結果的應用效果患者、員工滿意度持續改進點所對應的指標（患者安全目標、單病種過程質量管理指標）,衛生部醫管司,運用PDCA循環常用質量改進工具1. 檢查表2. 魚骨圖3. 控制圖4. 柏拉圖 5.

22、60; 散布圖 6.  直方圖7. 層別法,衛生部醫管司,因果圖——魚骨圖,,衛生部醫管司,中心線CL,上控制界限UCL,下控制界限LCL,,,,控制圖,第三部分評審工作需關注的問題,各級領導高度重視準確理解評審相關的法律法規建立有效的咨詢平臺組建精銳的評審專家團隊,衛生部醫管司,一、各級領導高度重視,大力宣傳評審理念準確傳遞評審工作部署信息確立評審管理部門配備有能力人員管理

23、、技術咨詢、信息整合等開展多種形式培訓，提高信息呈報準確性關注任務進度和問題解決情況,衛生部醫管司,二、準確理解評審相關的法律法規,法律法規是制定各項制定、管理流程、監測指標的基本依據法《傳染病防治法 》《執業醫師法》《輸血法》《侵權責任法》《藥品管理法 》條例醫療機構管理條例醫療廢物管理條例 護士條例病原微生物實驗室生物安全管理條例,衛生部醫管司,二、準確理解評審相關的法律法規,法律法規是制定各項制定、管理流

24、程、監測指標的基本依據處方管理辦法（試行）醫院感染管理辦法醫院投訴管理辦法（試行）大型醫用設備配置與使用管理辦法麻醉藥品管理辦法 醫院財務制度（自2012年1月1日起在全國執行 ）,衛生部醫管司,二、準確理解評審相關的法律法規,評審管理法律依據醫院評審法律依據《醫療機構管理條例》國務院令第149號（1994）第41條明確規定：國家實行醫療機構評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫療機構評審辦法和評審標準，對醫療機構的執業

25、活動、醫療服務質量等進行綜合評價。 醫療機構評審辦法和評審標準由國務院衛生行政部門制定?！夺t院評審暫行辦法》（衛醫管發〔2011〕75號）,衛生部醫管司,三、建立有效的咨詢平臺,建立聯絡員管理體系上級主管部門—醫院明確各級聯絡員職責加強對聯絡人員能力培訓建立專家咨詢體系準確解讀標準中出現的問題有爭議的問題及時與權威機構進行溝通，提高問題解答質量和可靠性,衛生部醫管司,三、建立有效的咨詢平臺,暢通有效的溝通工具網絡

26、、電話、簡報等醫院有及時獲得準確信息的渠道明確標準、規范、統一的文檔準備要求文檔排序形式標準化文件裝訂形式標準化上報信息采集時間、信息依據等使用統一、標準的表達方式,衛生部醫管司,四、組建精銳的評審專家團隊,評審員準確掌握、嚴格依從、有效執行評審標準，避免主觀性和隨意性是決定評審工作質量和順利實施的關鍵。專家遴選基本要素標準解讀能力——處理評審中出現問題信息快速整合能力——準確梳理出問題間邏輯關系團隊合作精神——工作協

27、作、問題共識、困難解決嚴格依從評審標準——擱置專業上爭議計算機使用能力——評審報告快速形成等,衛生部醫管司,小 結,評審最終結果評判醫院總體管理的系統性、反應的及時性、問題解決有效性、總體發展的協調性醫院各種管理信息整合能力及對決策支持能力常態自身管理科學性、實效性及可預見性評審員隊伍建設決定評審工作順利進行的關鍵。各種條款和評價方法設計和不斷完善，其最終目的是將運動式管理、弄虛作假的現場考核、評審后質量滑坡等管理風險降到