無室間質評計劃檢驗項目的實驗室間比對

1、無室間質評計劃臨床檢驗項目的實驗室間比對,,1.臨床實驗室質量管理要求2.實驗室間比對的定義3.室間質量評價及其局限性4.比對材料的選擇5.比對方法的應用6.舉例,主要內容,1.臨床實驗室根據國際標準化組織ISO15189:2012《醫學實驗室質量和能力認可準則》定義為：以提供人類疾病診斷、管理、預防和治療或健康評估的相關信息為目的，對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞

2、學、病理學、遺傳學或其他檢驗的實驗室。,一、臨床實驗室質量管理要求,2.臨床實驗室工作準則安全準確-是實驗室工作的主要目標，是醫生和患者對 實驗室根本要求及時有效經濟便民保護患者隱私,,3.實驗室在臨床診療中的作用1. 提供信息占診療輔助診療信息70％以上2. 決定性信息量越來越多，如血液病、傳染病等,,國際臨床實驗室的管理模式在1988年通過了CLIA67的修正案《臨床實驗室改進法案

3、修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendment 88，CLIA88），1992年正式實施 。國際標準化組織頒布了ISO 15189《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》 臨床實驗室的質量管理體系模式還有美國病理學家學會（College of American Pathologists, CAP）計劃和ISO9000認證等。,,我國臨床實驗室的管理現狀成立了與臨床檢驗相關的組織和機構，負

4、責和指導實驗室管理 衛生部臨床檢驗中心和省市臨床檢驗中心出臺相關的與臨床檢驗相關的法律和操作規程，規范實驗室管理 《醫療機構臨床實驗室管理辦法》,,4.臨床實驗室質量管理質量管理是指在質量方面指揮和控制組織的協調的活動，即確定質量方針、目標和職責并在質量體系中通過諸如質量策劃（QP）、質量控制（QC）、質量保證 (QA)和質量改進 （QI）實施其全部管理職能的所有活動。,,5.質量控制的范疇全面質量控制（total qu

5、ality management,TQM）從臨床醫生開具檢驗申請開始至實驗室完成檢測，包括登記、審核發出報告和抱怨處理等全過程一系列保證檢驗質量的方法和措施。,,質量控制的范疇,質量控制,室內質量控制,室間質量評價,分析前分析中分析后,結果比對定期校準報告審核……,準確性精密度,目標：保證每個患者樣本的測定結果的可靠性?？煽啃裕壕芏?不精密度) 隨機誤差 室內質控 準確度(不準確度) 系統誤差

6、 室間質評手段：質控 — 室內質控→精密度 室間質評→準確度關系：室內質控是質控工作的基礎,質量控制,檢查結果互認,,,,醫療機構臨床實驗室管理辦法 第三章  醫療機構臨床實驗室質量管理第二十五條  醫療機構臨床實驗室應當對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制，繪制質量控制圖。出現質量失控現象時，應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。第二十六條  醫療

7、機構臨床實驗室室內質量控制主要包括質控品的選擇，質控品的數量，質控頻度，質控方法，失控的判斷規則，失控時原因分析及處理措施，質控數據管理要求等。,,第二十七條  醫療機構臨床實驗室定量測定項目的室內質量控制標準按照《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》（GB/20032302-T-361）執行。,,中華人民共和國國家標準 GB / T 20468-2006

8、臨床實驗室 定量測定室內質量控制指南,,第二十八條 臨床實驗室必須參加衛生部認定的室間質量評價機構組織的EQA。第二十九條 旁床試驗的項目也要與檢驗科同項目常規檢測方法進行比對。第三十條 尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其它實驗室的同類項目進行比對，或用其它方法驗證其結果的可靠性。臨床檢驗項目比對有困難時，醫療機構臨床實驗室應當對方法學進行評價，包括準確性、精密度

9、、特異性、線性范圍、穩定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質量保證措施。,,實驗室間比對(Interlaboratory Comparison)：按照預先規定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似檢測物品進行檢測的組織、實施和評價。,二、實驗室間比對定義,(1)確定某個實驗室進行某些特定檢測或測量的能力，以及監控實驗室的持續能力； (2)識別實驗室中的問題并制定相應的補救措施，這些措施可能涉及諸如個別人員的行為或儀器的校準等； (3)確

10、定新的檢測和測量方法的有效性和可比性，并對這些方法進行相應的監控； (4)增加實驗室用戶的信心；,實驗室間比對可用于：,(5)識別實驗室間的差異； (6)確定某種方法的性能特征，通常稱為協作試驗； (7)為標準物質(RMs)賦值，并評估它們在特定檢測和測量程序中使用的適當性。,,室間質量評價：又稱能力驗證（proficiency test, PT）或外部質量評價（external quality assessment, EQA）是

11、多家實驗室分析同一樣本，由外部獨立機構收集和反饋實驗室測定結果，并以此評價實驗室對某類或某些檢驗項目的檢測能力。,三、室間質量評價及其局限,室間質量評價是為了實現“確定某個實驗室進行某些特定檢測或測量的能力，以及監控實驗室的持續能力；”而進行的實驗室間比對，即確定實驗室的檢測或測量能力。室間質量評價是臨床實驗室質量管理中重要的組成部分。它是室內質量控制的補充，保證患者試驗結果是有效的。在許多情況下，政府機構監督臨床實驗室要求參加正式

12、的能力驗證計劃。,,室間質量評價的局限：不能全面準確地反映分析前和分析后存在的許多問題 室間質評計劃不能替代實驗室全面的質量控制與管理體系 受某些原因限制，有多數試驗不能提供正式的室間質量評價計劃,,無法開展室間質評原因：分析物不穩定，妨礙室間質量評價物的制備基質效應可能影響到可靠的分析有些試驗只在很少的實驗室執行，這樣開發正式的室間質量評價計劃不實際室間質量評價對于一定的致病性微生物無法提供，因為運輸這些生物體有危險性

13、……,,無室間質量評價檢驗項目解決方法: 實驗室(包括單獨執行分析的實驗室或者少數進行分析的實驗室——例如研究性實驗室)：都應當制定出進行檢驗項目實驗室間比對的程序，從而可以提供與參加PT/EQA 過程所獲得的相似信息。例如，可以將患者的標本送到另一所實驗室，以便于獲得室間比較的數據(如分割樣品程序)。,無室間質量評價計劃的實驗間比對,如果通過比對計劃可以獲得一種參考方法，那么就能夠評估其準確性。即使對于特定的試驗無法進行室間質量

14、評價或進行準確性評估，實驗室間比對仍然能夠為質量控制提供補充。,,實驗室間比對經常使用患者標本，它比PT/EQA 中頻繁使用的制造商材料具有一定的優勢： (1)使用患者標本可以減少基質效應； (2)因為PT/EQA 分析前階段與患者的測試過程并不相同，因此使用商品的測試材料無法評估臨床患者測試分析前階段的各個步驟，包括標本采集、運輸以及處理等過程。相反，使用患者標本的比對則能夠評估與分析前處理過程相關的各種因素。注：比對使用患者標

15、本時，需要注意存儲及實驗室間運輸過程中確保其穩定性，盡可能減少與臨床檢測性能不相關的額外的變異性。,,包括但不限于下列的幾種情況：(1)新開發的檢測項目；(2)不常檢測的項目：如某些生物體的抗體、骨骼肌抗體、維生素A、胡籮卜素等(3)某些藥物檢測； (4)與室間質量評價材料問題有關的試驗：材料的不穩定性或分析項目的易變性（如：冷凝集素、血氨）；基質效應（如：游離藥物檢測、游離激素檢測（睪丸激素、胰島素）；高靈敏分析的污染（如：分

16、子擴增技術）。,無室間質量評價計劃的檢驗項目,(5)與分析物容器相互作用有關的試驗：如微量元素檢測。(6)樣本需要廣泛操作的試驗：如環境暴露或損害標志物的監測、蛋白和DNA加合物、重金屬。(7)不常見基質/環境的分析物：如組織間隙液（葡萄糖）、頭發分析（濫用藥物檢測）；(8)微生物學組織：如需要復雜營養的、難以生長的微生物等（如：Helicobacter pylori)；(9)體內檢測：如出血時間、汗液試驗采集程序等；(10)

17、地理因素：實驗室所在的地區無法提供相關的PT/EQA。,,實驗室間比對材料通常有：患者標本、相關質控品及標準品。質控品的使用往往存在一定局限性，例如價格昂貴、有一定使用期限、性質不穩定、容易變質等，且某些質控品與臨床實際檢測的標本存在一定的區別，不能完全反映標本的質量特征。,四、比對材料的選擇,使用患者標本，則具有如下特點：它不依賴于常規的質量控制體系，能較好地評價臨床患者檢測的分析前步驟,如標本采集、運輸及處理等，還可降低檢測過程

18、中的基質效應。用于比對的患者標本在保存及實驗室間運輸過程中，應注意保持其具有較好的穩定性，盡可能減少其額外變異。,,實驗室應當確定無法實施PT/EQA 的試驗，并盡可能地為這些試驗制定出比對評估程序。應當將比對記錄在實驗室操作程序手冊中。每一個實驗室都應當確定性能和程序評估的頻率。通常情況下。每年可以執行兩次檢驗項目的實驗室間的比對。,五、比對方法的應用,在實施比對程序前，實驗室應當提前確定每一個定量評估程序的可接受范圍。如果

19、當前具備充足的QC 數據時，實驗室可以通過內部質控數據建立可接受的范圍(例如均值±2 或3 倍標準差)，也可以根據文獻的數據建立可接受的范圍——即根據生物學差異或臨床決策點導出的標準，或根據國外已有的室間質量評價的標準?；蚋鶕∪藬祿贫ǚ治銎詈筒痪芏?不確定性)，但這需要具備一個大型的病人數據庫(20000 個試驗值)。,比對方法的應用,實驗室應當記錄并保留比對的結果，以便于進行趨勢分析。同時還應記錄下對于不合格結果所

20、采取的校正措施。,比對方法的應用,（一）分割樣品比對實驗室間比對采用較多的方法是分割樣品檢測計劃。分割樣品檢測計劃包括一些法定機構在內的用戶，經常采用能力驗證的一種特定形式的分割樣品檢測技術。 典型的分割樣品檢測計劃的比對數據由包含少量實驗室的小組(通常只有兩個實驗室)提供，這些實驗室將作為潛在或連續的檢測服務的提供者接受評估。,比對方法的應用,（一）分割樣品比對1、與其它實驗室分割樣本 該項比對方法是：把某種產品或材料的樣

21、品分成兩份或幾份，送樣本的分割部分到其他實驗室進行檢測。分割樣品檢測計劃通常只有數量非常有限的實驗室參加(經常是兩個)。,,注意事項：分割樣本只能評價實驗室間的一致性及檢測誤差，但不能評價其真實性（如：偏倚），除非外部實驗室使用校準的方法或參考方法或參考物質。每一個實驗室自行確定分割樣品測試時所寄送的樣品/標本數。,,對于多數分析物而言，每次評估過程中寄送兩份樣品/標本已經能夠滿足要求。此計劃經常需要保留足夠的材料，以便由另外的

22、實驗室進一步分析以解決那些有限數量實驗室間發現的差異。,,分割樣本檢測方法的實施：（1）每半年執行一次，每次檢測3份患者樣本?？山邮軜藴剩?份樣本中2份樣本的結果必須在規定的范圍之內（定量項目），或要求相同檢驗項目在不同儀器或系統上進行檢測時，其測定結果之間的相對偏差不能超過1/2總的允許誤差；定性項目3份樣本結果必須一致。,,（2）或每半年執行一次，每次檢測5份臨床樣本?？山邮軜藴剩?份樣本4份以上樣本的結果必須在規定的范圍之內

23、（定量項目，?80%）；定性項目5份樣本中4份以上樣本的結果必須一致（?80%）。定量項目的評價標準可采用國外室間質量評價標準或根據生物學變異導出的允許總誤差標準。,,在外部分割樣本程序中，通常外部實驗室將使用相同的方法，但是這并不是必須的，只要方法之間的關系是已知的。實驗室應理解方法之間存在的任何差異(包括特異性上的差異)。,例：確定分割樣本計劃實驗室A 和Y 之間允許差值的程序,重要的是實驗室應在開始進行分割檢測之前，制定具有試驗

24、評價的約定準則。這種協定包括下列條款：使用的試驗方法和試驗個數；確定一致的準則；評價是否在特定水平還是在整個范圍水平；解決不一致的程序，其可包括：一個或兩個實驗室重新檢測；是否是其中一個實驗室被認為是其它實驗室的參考；是否咨詢第三方實驗室。,,實驗室應保留結果，這樣最終的比對將覆蓋更寬的濃度范圍。實驗室能通過將結果繪制在二維圖形，更高權威實驗室的結果標在X軸上，其它實驗室的結果標在Y軸上，并且在圖形上繪出一條完全一致的線(Y

25、=X)，來評價整個這個范圍的一致性。實驗室可發現它們的結果在可預測方式趨于不一致；或一致是隨機的，但分散在完全一致性線的兩側。直觀評價對于識別可預測的趨勢應該是足夠，或最小平方回歸分析可用于幫助這一確定。,,假定實驗室通過對患者樣本常規重復檢測已評價它們的試驗。實驗室X對試驗具有更多的經驗，且被認為對于這一試驗是兩實驗室中更為可靠的。實驗室內重復檢測的標準差顯示實驗室X的重復性(精密度)CV在檢測的濃度范圍內大約為10%。在實驗

26、室Y，其重復性CV 大約為12%。此外，發表的研究提示實驗室間的可變性大約是CV%為15%，其將被作為臨床上可接受的一致性。,,,,如果特定結果的任一對的差值落在置信區間之內，差值就沒有顯著性意義，對于特定樣本，其結果被認為是相同的。,如果實驗室外的方法被認為是參考方法，則下列置信區間的計算可確定使用的一致性： 在水平L 上的置信區間(CI)可表達為：,確定與參考方法一致的方法,2、實驗室內部分割樣本 實驗室內部分割樣本通常包括：

27、(1)用不同的方法重新檢測患者樣本；(2) 對于依賴操作者的檢測，由不同的操作者進行檢測（例如，形態學分析）。,,（二）廠家校準物或真實性控制物的比對若生產廠家提供的校準物，或其他的參考物質，與患者標本在該檢測程序上具有互通，則可用于確認方法的正確性能。當生產廠家的校準物或真實的控制物被用于比對試驗時，最好是使用與用于方法校準不同批號的物質。使用時注意某一批號的校準物可能專用于某一批號的試劑。（注：只當沒有其他的物質或過程提供方

28、法性能的確認時，建議使用廠家的校準物或真實控制物）。,,（三）室內質量控制數據實驗室間比對 “室內質量控制數據實驗室間比對”是要求檢測同一批號質控物的不同實驗室，向該計劃的組織者提供每月原始的室內質控數據。組織者會按時回報結果。在回報的結果中，各實驗室可得到自己實驗室分析過程的不準確度和不精密度與使用相同方法的其他實驗室的不準確度和不精密度進行比較，也可得到與其他使用不同方法的實驗室的結果進行比較。,,該計劃的組織者通過匯總的數據

29、或單個數據點來分析數據并剔除有顯著性的離群值。同時通過計算機對每一批號質控物、每一項目、使用每一分析方法的所有實驗室計算其平均值、中位數、標準差和變異系數。如果每月定期評價這一信息，相對于相同方法組可評價自己方法的不準確度和不精密度。,,比對計劃對每一分析項目和每一批號質控物提供下列信息：（1）當前月份的均值、標準差（s）和結果個數（N）；（2）計劃開始至現在該質控物的累積的均值、s、N；（3）相同方法組的方法均值、s（或CV

30、）和實驗室個數；（4）每一分析項目所有實驗室的所有實驗室均值、s（或CV）和實驗室個數；,,（5）方法的標準差指數（SDI）——本實驗室均值偏離相同方法組均值的變異，以相同方法組s為單位的度量；（6）所有實驗室的SDI――本室均值偏離所有實驗室均值的變異，以所有實驗室的s為單位的度量；（7）方法變異系數指數（CVI）――本室報告的s或CV與使用相同方法實驗室報告的s或CV的比值；,,（8）所有實驗室的CVI――本室報告的s或CV與所

31、有實驗室報告的s或CV的比值。SDI和CVI是表示方法不準確度和不精密度的指標。SDI是本室均值與相同方法均值比較其接近程度的指標。通常認為CVI<1.0是可接受的。,,本實驗室內的s或CV應與使用相同方法組實驗室報告的s或CV的中位數進行比較。CVI>1.0表示實驗室特定質控物的不精密度高于相同組報告的平均不精密度，這種情況下，需要檢查校準特定的試劑批號、儀器設置或分析過程的其他部分內容。,,（四）患者數據分析比對 1、

32、移動均值法： 設計原理是鑒于血液紅細胞計數可因稀釋、濃縮、病理性或技術性因素而有明顯的波動，但是每個紅細胞的體積、血紅蛋白含量變化很小。故通過監測紅細胞三個平均值ＭＣＶ、ＭＣＨ、ＭＣＨＣ的均值變化來進行質控。不僅可以監測紅細胞，也可以連帶監測白細胞甚至血小板。移動均值法，又稱XB分析和Bull計算法。,,2、差值檢查法： 通常被用于識別特定患者結果，因為同一患者偏離了前面的結果。盡管差值檢查法能用作為一種備選的

33、評價方法，其通常被認為是常規質量控制的一部分。對某一個具體患者的檢測來說，如果檢測系統穩定，則連續檢查數次，結果應當基本一致，也就是說它們之間的差值，即delta值應當很小。,,如果delta值很大并超過預先規定的界限，則表明存在以下三種情況：（1）患者標本的檢測結果確實有了變化；（2）標本標記錯誤；（3）計算delta值的兩結果值之一有誤差。在血液學檢查中，特別在輸血或出血時，很可能遇到第一種情況。,,3、雙份質控法：每份標

34、本做2次測定，每天至少連續測定10份標本，按公式計算SD和CV值。要求CV越小越好，而且每雙份測定值之差不能超過2SD，否則提示檢測結果不精確，應當糾正。4、總誤差判斷：制訂分析允許總誤差，既反映臨床應用的要求，又應不超過實驗室所能達到的技術水平。Tonks于1963年從理論上根據參考值范圍設計了一個計算公式：允許總誤差（％）＝ ±（1/4）（參考值上界－參考值下界）/參考值均值,,5、患者結果多參數核查法：這在血球分析上

35、極為有用，直方圖可以起到重要作用。比如紅系統檢查，血球分析儀報告的MCV應和紅細胞直方圖峰值一致；RDW應和紅細胞直方圖曲線的寬度基本符合。白細胞分類計數應和白細胞直方圖的“兩峰一谷”相一致。血小板直方圖呈現一個偏態分布的曲線。,,如果上述各種細胞的直方圖發生形態變化：考慮疾病所致，如下小細胞性貧血紅細胞直方圖左移；急性白血病時白細胞直方圖出現單峰圖形；考慮病理因素，如小細胞貧血可使血小板直方圖曲線尾部上揚；血小板聚集時使血小

36、板直方圖后抬高等。,,（一）定量分割樣本結果的比對評價 實驗室間檢驗結果比對應用實例（每次3個樣本模式）,舉例,（二）定性分割樣本結果的比對評價這類評價往往要求試驗具有兩種類型的結果：如陽性或陰性。為了評價機會對兩組數據一致性的貢獻，可采用Kappa統計量。Kappa統計量通常是將觀察的一致性與機會希望的一致性進行比較。,,如：1、Kappa=1，說明兩次判斷的結果完全一致；2、Kappa=-1，說明兩次判斷的結果完全不一致

37、；3、Kappa=0，說明兩次判斷的結果完全是機遇造成；4、Kappa﹤0，說明一致性程度比機遇造成的還差；兩次檢查的結果很不一致，但在實際應用中無意義；5、Kappa﹥0，此時說明有意義，愈大，說明一致性愈好；≥0.75，說明已經取得相當滿意的一致性程度；﹤0.4，說明一致性程度不夠理想；而在0.6和0.8之間認為是具有適當的一致性。,,對于實驗室A和B，kappa 統計量計算如下：Kappa=(觀察的一致性 － 偶然一致性)/(

38、1 － 偶然一致性)；簡寫為：Kappa=( PO －Pe)/(1－ Pe)；其中PO=觀察的一致性=對角線單元中觀測值的總和；Pe=偶然一致性=對角線單元中期望值的總和例如，實驗室A和B在以往對29份標本進行了分割檢測，其具有如下的結果：,,,觀察的一致性=（實驗室A、B共同檢出陰性結果個數+實驗室A、B共同檢出陽性結果個數）/標本總數=（9+14）/29=0.793；偶然一致性= (實驗室A陰性結果的比例) ? (實驗室B陰性結

39、果的比例) + (實驗室A陽性結果比例) ? (實驗室B陽性結果比例)= （0.483×0.345）+（0.517×0.655）=0.505；,,因此，Kappa=（0.793－0.505）/（1－0.505）=0.58；由于這種大小的樣本量，Kappa = 0.58 表明實驗室之間的一致性并不是很強。Kappa對比較不同試驗一致性、不同實驗室的一致性，或追蹤不同時間的變化是有用的，這能幫助發現不一致的原因。,,