糖尿病腎病病例+理論

1、糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD),糖尿病腎病防治專家共識（2014 版）,病例分析,患者李x，男，51歲，漢族主訴：查體發現血糖高2年，肌酐升高半年余?，F病史：患者2年前查體發現血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿蛋白陽性，尿素氮、肌酐無明顯異常，后以“2型糖尿病”就診于我院內分泌科，尿常規示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潛血+-；24h尿蛋白定量9.80g/24h；血生化示：白蛋白

2、27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神經傳導速度示：雙側正中神經傳導減慢，雙側脛神經傳導減慢。眼底檢查示：雙眼可見硬性滲出及出血點。行腎臟穿刺活檢術，腎穿病理“彌漫性結節硬化型糖尿病性腎病”，給予降壓、控制血糖、調脂及保腎等藥物治療后好轉出院。,出院后患者定期門診復查，半年余前復查腎功血肌酐升高，尿中帶泡沫，無肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無頭痛、頭暈，近半年來血肌酐呈持續緩慢升高趨勢，2015-3

3、-17于萊陽市中醫醫院門診查肌酐207umol/l,未行特殊治療，現患者為行進一步治療來我院?；颊呓鼇盹嬍?、睡眠可，大便正常小便次數及尿量無異常，體重無明顯變化。糖尿病病史2年，空腹血糖最高達18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖30胰島素治療，早晚分別為10U、8U，血糖控制在5.0-7.0之間。高血壓病史2年，血壓最高達190/90mmHg，平素口服硝苯地平緩釋片20mg tid，血壓控制在140-160/70-90mmHg.,

4、病例分析,既往史（—）個人史：吸煙30余年，40支/天；飲酒20余年，白酒半斤/天，否認其他不良嗜好婚育史：22歲結婚，育有1子，配偶及兒子均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。體格檢查：T ：36.5 ℃,P：64次/min，R：17次/分，BP：158/73mmHg，體重:72kg，身高170cm。雙下肢輕度水腫。,病例分析,輔助檢查2013-6-27 尿常規：尿酮體+，尿蛋白3+，尿糖2+；2013-6-27 血生化：

5、血糖12.88mmol/l，總膽固醇8.29mmol/l，尿素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（萊陽市中醫醫院）2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血紅蛋白：10.8%2013-7-3尿常規示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潛血+-；神經傳導速度示：雙側正中神經傳導減慢，雙側脛神經傳導減慢。眼底檢查示：雙眼可見

6、硬性滲出及出血點。2013-7-6 泌尿系超聲：1.左腎囊腫；2.前列腺增生2013-7-18腎穿病理：彌漫性結節硬化型糖尿病性腎?。ㄉ綎|大學齊魯醫院）,病例分析,,病例分析——13年治療,糖尿病飲食；低鹽低脂優質蛋白飲食測血壓qd；測血糖qid門冬胰島素30 ；二甲雙胍（格華止）奧美沙坦胰激肽原酶硫辛酸前列地爾金水寶膠囊,病例分析,輔助檢查2015-3-17 （萊陽市中醫醫院）尿常規：尿蛋白3+，尿糖+；血

7、生化：總膽固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐207umol/l。2015-3-24（山東大學齊魯醫院）尿常規：尿蛋白2+，尿糖+，尿潛血+；尿總蛋白 2.8g/l，尿白蛋白1560mg/l，尿總蛋白肌酐比值6.64；腎小管功能檢查：尿免疫球蛋白G 241mg/l，尿微量白蛋白 1560mg/l，尿液α 微球蛋白57.2mg/l，尿β微球蛋白10mg/l；糖化血紅蛋白6%；血常規：HGB 101g/l。血

8、生化：白蛋白41.8g/l；尿素氮13.8mmol/l，肌酐181umol/l，尿酸533umol/l。甲狀旁腺素80.1pg/ml。,病例分析,初步診斷：1.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病視網膜病變糖尿病周圍神經病變2.高血壓?。?級 ，極高危）,病例分析,低鹽低脂糖尿病飲食優質蛋白飲食測血壓bid；測血糖qid甘舒霖30阿托伐他汀 20mg po qn纈沙坦氨氯地平 1片 po qd前列地爾 4ml ivdrip

9、 qd硫辛酸 0.6g ivdrip qd,復方α-酮酸 200mg po tid鈣爾奇D 600mg po qd阿司匹林 100mg qd po海坤腎喜膠囊 2粒 tid po托拉塞米 20mg ivdrip qd多糖鐵復合物150mg po qd重組人促紅素 1完iu ih,引子：糖尿病慢性并發癥,糖尿病腎病最主要的微血管并發癥之一是目前引起終末期腎病ESRD的首要原因,ESRD,,糖尿病腎病--概述,D

10、KD:糖尿病→慢性腎病DKD（diabetic kidney disease）：是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持續超過 3 個月。臨床上早期表現為GFR升高，隨后出現微量白蛋白尿，出現顯性蛋白尿后病情多不斷進展，直至發展為腎衰竭。,發病機制,1、高血糖及相關的糖代謝紊亂2、血流

11、動力學改變 腎小球：高血糖、胰島素樣生長因子、AngII、ANP。NO、PG等作用→ 入球小動脈擴張→腎小球內高血壓、高灌注、高濾過 腎小管：Glu和水鈉重吸收↑→水鈉潴留、高血壓3、遺傳和環境因素 遺傳：家族聚集性/ACE基因多態性 后天：肥胖、高血壓、高脂血癥、吸煙、男性均為危險因素,,病理,1.腎小球病變（主要）

12、2.腎小管間質病變早期：腎小管基底膜增厚，間質增多晚期：腎小管萎縮和間質纖維化3.血管病變小動脈管壁透明樣物質沉積,病理,1.腎小球病變（主要）早期：基底膜增厚，系膜基質增多晚期：腎小球硬化性變彌漫性腎小球硬化，常見但無特異性結節性腎小球硬化（K-W結節），少見但特異性較高滲出性病變沉積在毛細血管袢的纖維素帽沉積在腎小囊內側的腎小囊滴,病理,1.腎小球病變（主要） K-W結節,

13、,,臨床表現,,臨床表現 Ⅰ型糖尿病DKD,臨床表現,2型糖尿病DKD與1型相似，起病更加隱匿高血壓常見且發生更早——胰島素抵抗并發癥，早期非腎病導致就診時常已經存在GFR顯著下降和顯性蛋白尿糖尿病腎小管損害高鉀血癥，Ⅳ型腎小管酸中毒（高血鉀性RTA，醛固酮相對缺乏）,臨床表現,合并癥1.原發性腎小球病變：以膜性腎病居多2.腎乳頭壞死：腎絞痛，反復尿路感染，鏡下血尿和中度蛋白尿3.腎血管病變（糖尿病大血管并發

14、癥）4.急性腎盂腎炎：可引起周圍膿腫或敗血癥5.腎結核：發病率在DM中增加，治療反應差6.藥物毒性：NSAIDs，造影劑，氨基糖苷類藥物。,診斷,腎臟病理(金標準) 主要依據:腎小球病變，表現為腎小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W結節等 輔助指標:糖尿病還可引起腎小管間質、腎微血管病變,診斷,臨床診斷 尿白蛋白 (尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR) 糖尿病視網膜病變 腎功能

15、 (GFR),診斷,診斷時，出現以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的（1）無糖尿病視網膜病變；（2）GFR較低或迅速下降；（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現；（6）其他系統性疾病的癥狀或體征；（7）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治療后2~3個月內腎小球濾過率下降超過30%。,鑒別診斷,原發性腎小球疾?。禾卣餍愿淖?，如血尿

16、腎淀粉樣變性:有腎小球系膜區結節性硬化，剛果紅染色陽性高血壓腎損害：腎小球動脈硬化主要累及入球小動脈輕鏈沉積病:有結節,血清中存在異常單克隆免疫球蛋白必要時做腎穿刺活組織病理檢查糖尿病合并原發腎??？,預后和治療,1.生活方式的指導(飲食、運動、戒煙）2.控制血糖3.控制血壓4.糾正脂質代謝紊亂5.腎臟替代治療6.其他,預后和治療——控制血糖,1.血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%；對中老年患者，Hb

17、A1c控制目標適當放寬至不超過7%~9%。（個體化治療）2.抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰島素?？梢鸬脱堑炔涣挤磻?，這些藥物在GFR低于60 ml·min·-1·1.73 m-2時需酌情減量或停藥,預后和治療——控制血壓,1.血壓控制目標： 糖尿病患者的血壓控

18、制目標為140/90 mmHg，對年輕患者或合并腎 病者的血壓控制目標為130/80 mmHg2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB是治療糖尿病腎病的一線藥物。 （控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展）ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。,降壓藥,（3）CCB：非二氫吡啶類鈣拮抗：地爾硫卓和維拉帕米二氫吡啶類鈣拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平（4

19、）利尿劑（托拉塞米、氫氯噻嗪、螺內酯）多數糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯合用藥。（5）β受體阻滯劑（6）其他腎素-血管緊張素系統（RAS）阻斷劑：（7）聯合用藥： 已在聯合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。,預后和治療——糾正脂質代謝紊亂,1.血脂控制目標值：糖尿病腎病患者血脂干預治療切點：血LDL-C>3.38

20、 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200mg/dl）。治療目標：LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下（并發冠心病將至1.86 mmol/L以下），TG降至1.5 mmol/L以下。2.降脂藥物的選擇：建議所有糖尿病患者均應首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。除非特別嚴重的混合性血脂異常，一般應單藥治療,預后和治療——腎臟替代治療,GFR低于15 ml&

21、#183;min-1·1.73 m-2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血壓等心血管并發癥的控制，且常因動—靜脈瘺的建立而較困難腹膜透析：較難控制血糖,預后和治療——其他,1.微循環擴張劑：（1）胰激肽原酶腸溶片（怡開）：有改善微循環作用。主要用于微循環障礙性疾病，腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。（2）