腦出血及腦出血護理

1、,,腦出血及腦出血的護理,,,,腦出血醫學相關知識,相關醫學知識,大腦的結構,大腦分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦,大腦分葉的名稱,大腦分六葉 ： 額葉 枕葉 頂葉 顳葉 島葉邊緣葉,,大腦分葉的功能及病理意義,額葉－與軀體運動、發音、語言及高級思維活動有關。額下回后部為說話中樞，受損后，喪失說話能力——運動性失語癥。額中回后部為書寫中樞，受損后，手運動正常，但不能寫出正確的文字——失寫癥。

2、頂葉－與軀體感覺、味覺、語言等有關。枕葉－與視覺有關，損傷時導致雙眼同向性偏盲；其視區受損后，視覺正常，但不能理解文字符號的意義——失讀癥。,顳葉－與聽覺、語言、記憶有關，顳上回后部為聽話中樞，受損后聽覺正常，但聽不懂別人講話的意思，自己說話錯誤、混亂——感覺性失語癥。島葉－與內臟感覺有關。邊緣葉－與情緒、行為、內臟活動有關。,大腦分葉的功能及病理意義,腦血管疾病,出血性：腦出血、蛛網膜下腔出血,缺血性：短暫性腦缺血發作（TIA）

3、 腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）,xjj,腦出血,,概念,腦出血（ICH)又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質內的自發性出血，病因多樣，絕大多數是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%-55%，一個月內死亡率高達35-52%,6個月末仍有80%存活患者遺留殘疾，是我國居民死亡和殘疾的主要疾病之一。,病因,(1) 高血壓并發細小動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數是動脈硬化并存

4、情況下發生。(2)顱內動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數是動脈硬化性動脈瘤。動脈瘤經血液漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大，破裂。(3)腦靜脈畸形：因血管壁發育異常，常較容易出血(4) 其他：腦動脈炎、煙霧病、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內的新生血管破裂出血。(5)此外 ，有人認為腦內靜脈循環障礙和靜脈破裂也與腦出血的發病有關。,糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少,腦動脈硬化、高血壓,

5、血壓驟升,薄弱的腦動脈破裂,腦血腫,顱高壓 腦組織缺血、缺氧、壞死,用力、情緒激動時,,,,,,腦出血的最主要病因,危險因素,臨床表現臨床特點　多見于50歲以上有高血壓病史者；　體力活動或情緒激動時發病多無前驅癥狀；　起病較急，癥狀于數分鐘至數小時達高峰；　血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢　體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。,,不同出血部位的臨床表現,基底節區出血腦干出血小腦出血腦室出血

6、腦葉出血,臨床表現基底節區（內囊）出血　　　　殼核出血量 < 30ml或丘腦數毫升出血 　　　　對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 　輕型　雙眼球不能向病灶對側同向凝視　　　　失語 　　　　系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致,,臨床表現基底節區（內囊）出血　　　　殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血 　　　　對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 　重型　高熱、昏迷、瞳孔改變　　　　嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）　　

7、　　丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致,,臨床表現腦干出血　腦橋出血最常見部位?！×⒓椿杳?、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐　咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性　呼吸衰竭、四肢癱瘓。,臨床表現小腦出血　輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平　衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）?！≈卣甙l病時或發病后12－24小時內出現顱　內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而　死亡（血腫壓迫腦干之故）。,臨床表現腦室出血　輕者頭痛、嘔吐、腦

8、膜刺激　征，多無意識障礙及局灶癥狀?！≈卣吡⒓椿杳?、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮　小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性　癱瘓而迅速死亡。,臨床表現腦葉出血　頂葉出血最常見?！☆^痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出　血破入珠網膜下腔）?！∑c、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥　狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,意識障礙的有關概念,1、意識水平（神志）：大腦的覺醒程度，機體對環境的感知能力及反應能力。 清醒（

9、清楚） 嗜睡 昏睡 昏迷： 淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。,幾個重要概念：,一.意識：1.清醒2.嗜睡 3.昏睡 4.淺昏迷,能被喚醒，醒后能基本交談和配合檢查，刺激呼喚后又入睡。,熟睡狀態，較重的痛覺或較響言語刺激方可喚醒，能做簡單的對答，自發性言語很少，當外界停止刺激后立即進入熟睡。,對強烈刺激有痛苦表情及躲避反應，無語言應答，不能執行命令。瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。,幾個重要概念：,一

10、.意識：5.中度昏迷. 6.深昏迷.,對強烈刺激稍動或不動，無防御方應。瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射遲鈍。,自發性動作消失，對任何刺激均無反應，生理、病理反射消失。,2、意識內容：高級神經活動，定向力，感知力，注意力，記憶力，思維，情緒，行為。 意識模糊（朦朧）：輕度意識障礙，意識范圍縮小，定向力障礙，錯覺和情感反應。 譫妄：意識范圍增加，定向力、自制力、注意力均障礙，豐富的錯覺錯視，躁動喊叫。,幾種特殊的意

11、識障礙形式：1、去皮層狀態，又叫植物人。是指雙側大腦皮層廣泛性損害，引起皮層機能喪失，而皮層下機能保存的一種特殊的意識狀態。常見于大腦半球出血、大面積腦梗塞、急性腦缺氧以及腦外傷、腦炎昏迷后期的遺留癥狀。主要表現為病人無任何意識活動，不言，不語，不動，無表情，大小便失禁，對呼喚、觸壓均無反應，無任何自主動作，靠人工進食。對光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。,,但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對周圍和自身事物毫無所知?？捎袩o意識

12、的哭鬧和防御反應，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內收，雙下肢伸直內旋，呈去皮層強直狀態。2、去大腦強直狀態：是因病變損害，使大腦與中腦和橋腦間的連系中斷，影響了上部腦干的功能所致，伸肌反射的亢進。常見于重癥腦出血昏迷期，天幕疝晚期，腦室出血，中腦、橋腦出血以及其他原因引起的嚴重腦干損傷等。其主要表現為四肢強直性伸展，上臂內收并旋內，前臂伸直并過分旋前，髖內收、內轉，膝伸直，頸后仰呈角弓反張。,,3、閉鎖綜合征：閉鎖綜合征是指患者雖然意識清

13、楚，但卻不能說話，不能活動的一種特殊表現。因患者不說不動，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。這種綜合征多因橋腦基底部血栓所致。,,腦疝：顱內局部或整體壓力改變致使正常的結構出現在異常的位置。1.小腦幕切跡疝2.枕骨大孔疝3.中心疝（1.間腦期，2.中腦橋腦上部期，3.橋腦下部—延髓上部期，4.延髓期）4.鐮下疝5.蝶骨嵴疝,腦出血醫學相關知識,,,,,,,,,,,肌力的分級？,0級  完全癱瘓、肌力完全喪1級 

14、 可見肌肉輕微收縮但無肢體運動2級  肢體可移動位置，但不能抬高3級  可抬起肢體但不能抵抗外力4級  能做對抗阻力的運動，但肌力減弱5級  肌力正常,治療-內科保守治療 基本（內科）治療：保持安靜，防止繼續出血，積極對抗腦水腫，降低顱內壓，調整血壓，改善微循環，加強護理，防止并發癥。,1、高度重視不穩定型腦出血 超早期、持續高血壓、凝血功能障礙、過度用力、精神緊張、恐懼、不

15、正確搬運、大量脫水藥致顱內壓過低、CT片所見出血部位、形態（混合征、黑洞征、點狀征、不規則）。,2、控制腦水腫,腦水腫（腦細胞水腫）：一般第三天（48小時以后）進入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）,3、甘露醇的脫水作用原理、用量,滲透性利尿，形成血與腦組織的滲透壓差，帶走顱內水分。約20~30分鐘起效，（每8g甘露醇可脫水100ml）。劑量0.25-1g/Kg

16、體重/次，常用0.5g/Kg體重/次，4-6小時/次。一般應用7~10天，根據頭部CT檢查結果是否繼續應用。,3、甘露醇的使用,（1）、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）（2）、時間正確。（嚴格遵醫囑規定時間滴入，有顱內壓監護儀時根據顱壓調整使用時間）（3）、記錄出入量，保持病人水電解質平衡。（4）、不推薦甘露醇用作預防性腦水腫。（5）、出血致血腦屏障破壞，由破裂血管進入血腫腔使血腫擴大，急性期24h內不用，但腦疝擬手術者除外。

17、（6）、觀察滴注甘露醇引起的不良反應。,4、甘露醇的不良反應,（1）、靜脈炎（2）、腎功能損害（3）、電解質紊亂（4）、容量改變引起心衰（5）、反跳現象加重腦水腫,5、血壓的管控,保持適當的高血壓可保證足夠的腦灌注180/100mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當降壓。最新研究降到140/90mmHg安全的。血壓驟降說明生命中樞調節機制障礙。多為生命垂危。*應用降壓藥物時血壓的監控。,6、止血藥物的

18、應用 出血8小時內可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過48小時，對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規使用止血藥。,7、激素的應用 尚有爭議，對高血壓腦出血患者無明顯益處，而出現并發癥的風險增加，如感染、消化道出血、血糖增高等，對影像學表現明顯水腫可考慮短期應用。,8、抗腦血管痙攣、神經保護劑等 （1）腦出血合并SAH者可以應用鈣離子拮抗劑-尼莫地平 （2) 應用腦保護劑有爭議，對一些安全、可耐受的藥物，對

19、臨床預后有改善作用。 (3)有臨床癇性發作者，應進行抗癲癇治療，未發作者尚無定論，不少神外醫生主張幕上較大血腫手術后應用抗癲癇藥物。,（4）中樞性高熱：物理降溫、冬眠（5）中樞性低鈉（腦性鹽耗綜合癥CSWS，抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH）（6）中樞性尿崩：每日尿量>4000ml，或每小時尿量>200ml連續2小時，伴有尿比重的降低?？墒褂么贵w后葉素。,治療-外科手術治療 外科治療目的在于及時清除血腫，解除

20、腦壓迫，緩解顱內高壓及腦疝，挽救患者生命，盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發性腦損傷。目前已用現代方法科學的驗證了微創治療腦出血的效果，美國2015年新版腦出血治療指南中也推薦微創治療是腦出血治療的重要選擇之一。,1、腦出血手術適應癥 ①出血部位：淺部出血要優先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦。②出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，丘腦、小腦出血大于10ml即有手術指征。③病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時即陷入深昏迷，多不考慮手

21、術。④意識障礙：神志清醒多不需手術，發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極進行手術。,⑤年齡不應作為考慮手術的因素；⑥發病后血壓過高，≥200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、腎等嚴重疾患或有消化道出血者，多不適合開顱手術，可以微創手術。*手術必須家屬知情。*腦室出血：1.血腫占側腦室容積50%以下，意識清、GCS≥8分，無梗阻性腦積水可保守治療，或腰大池引流；2.超側腦室容積50%以上，GCS≤8

22、分，有梗阻性腦積水可腦室引流；3.超側腦室容積75%甚至腦室鑄形，GCS≤8分，開顱，無論血多少梗阻即引流。,2、腦出血手術方式?.大骨瓣開顱?.小骨窗開顱?.鉆孔抽吸引流（軟通道、硬通道）④.立體定向鉆孔抽吸引流⑤.腦室鏡下血腫清除⑥.腦室引流,,,護理措施,P1 低效性呼吸形態：與呼吸中樞受損有關。,1、給氧2、保持呼吸道通暢3、搶救用物備于床旁4、病情監測，及時發現病情異常變化并報告醫生，做好相應的搶救配合。

23、5、做好呼吸機的管理。6、心理支持,,如何監測腦出血患者的呼吸功能,呼吸功能監測的主要內容包括呼吸頻率、節律、類型、呼吸幅度、潮氣量、血氣分析，同時還應密切觀察患者的皮膚、口唇、指端有無蒼白、發紺等。若呼吸過快常提示腦缺氧及顱內壓增高；若呼吸過慢少于10次∕分，常提示腦疝。窒息性呼吸主要見于危重患者，腦干呼吸中樞損傷。潮式呼吸多見于彌漫性呼吸功能障礙。深快呼吸是腦干上部缺血的早期表現。不規則呼吸提示腦干下部功能障礙，預示病情危重。,

24、P2 急性意識障礙：與疾病本身及顱內壓過高有關。,1、密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則、意識障礙加重等顱高壓加重的表現，一旦出現應立即報告醫生。2、配合搶救:保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立靜脈通路，遵醫囑給予快速脫水降顱壓藥物如靜滴甘露醇應在15—30分鐘內滴完。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監護儀、呼吸機和搶救藥物。,P3 腦再出血,

25、1、監測意識、瞳孔、呼吸頻率、節律形態變化，定時監測生命體征變化、血氧飽和度及血氣指標，出現異常應及時處理。遵醫囑正確使用脫水降顱壓藥物。2、急性期嚴格臥床休息2-3周,抬高床頭15-30度,以減輕腦水腫。保持環境安靜、安全，避免各種刺激，各項治療護理集中進行。3、保持大便通暢：因腦出血患者需嚴格臥床，由于腸蠕動減慢，患者容易出現排便困難、便秘。因此，排便護理對于出血患者至關重要。因排便用力可誘發患者腦疝的出現，加重患者病情。,瞳孔

26、的觀察：,瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2-5mm，調節反射兩側相等。,,,,雙側瞳孔不等大，提示腦疝的形成。,,顱高壓的臨床表現？,顱內壓（ICP）,指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力。顱內容物包括腦組織、腦脊液（CSF）和血液。成人正常值0.8~2.0kPa（80~200mmH2O）,兒童：0.5~1.0kPa（50~100mmH2O）,顱內壓的觀察要點,顱內壓增高的特異性

27、表現有頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫三大主征。其他癥狀可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發作、復視等。顱內壓增高嚴重時有生命體征變化如血壓升高、脈搏及呼吸減慢。對腦出血患者進行監測的過程中結合這些臨床表現及生命體征即可判斷顱內壓有無增高。,降低顱內壓的方法,抬高床頭15°-30°冬眠降溫腦室穿刺引流激素和脫水利尿藥應用盡可能減少鹽、水的攝入，不給麻醉藥和血管擴張藥等,P4 生活自理缺陷：與肢體活動障礙及

28、醫療需要限制有關。,1、飲食護理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時按量鼻飼安素保證各種營養物質的充分和均衡供給。2、生活護理：給予進食、穿衣、大小便、個人衛生等生活上照顧，滿足病人生活需求；做好口腔護理、皮膚護理，協助翻身，以增進舒適、預防壓瘡等并發癥發生；勤整理、勤更換，保持患者衣被干燥整潔以減少機械性刺激。3、安全護理：4、康復護理：急性期協助患肢取良肢位， 協助關節被動運動?？祻推谳o以針灸、理療、按摩，防止肌肉萎縮

29、和關節攣縮，促進知覺恢復。,P5 體溫異?！邿幔号c體溫調節中樞受損有關。,1、降溫：選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應的護理。2、加強觀察：一般每天測量體溫4次，高熱時每4小時測量1次。注意熱型及伴隨癥狀，同時注意呼吸、脈搏和血壓的變化。3、補充營養與水分：予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質飲食，少量多餐，以補充高熱的消耗，提高機體抵抗力。每日補水2500—3000ml為宜，以補充高熱消耗的大量水分并促進毒素和代謝產物的排

30、出。4、保證休息：絕對臥床休息。為患者提供安靜、室溫適宜的休息環境。5、保持清潔舒適：做好口腔護理、皮膚護理。,中樞性發熱的特點,是指因中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常所產生的發熱。中樞性高熱主要有下列特點：突然高熱，體溫可直線上升達40℃以上，持續高熱數小時至數天甚至死亡；或體溫突然下降到正常。軀干溫度高，肢體溫度次之，兩側溫度可不對稱，相差可超0.5℃.體溫易隨外界溫度變化而波動。雖然高熱但中毒癥狀不明顯，不伴寒戰，

31、無感染證據，一般不伴有白細胞增高。無顏面及軀體皮膚潮紅等反應，相反可表現為全身皮膚干燥、發汗減少、四肢發涼。一般不伴有隨體溫升高而出現的脈搏和呼吸增快。,中樞性發熱的護理,中樞性高熱患者使用抗生素及解熱藥一般無效，這是因為體溫調節中樞受損，解熱藥難以對其產生影響。所以不產生降溫的臨床效果。但用物理降溫效果較好，效果差者需及時采用冬眠低溫療法。,P6 應激性潰瘍,1、病情監測：觀察病人有無胃痛、嘔血便血等癥狀和體征，通過胃管回抽胃液觀

32、察胃液的顏色與性狀如有異常及時留取標本查隱血試驗，及時留取大便標本查隱血試驗。觀察有無上消化道出血和出血性休克表現并做好相應的防護處置措施。2、飲食護理：遵醫囑禁食或給予清淡易消化無刺激性營養豐富的流質飲食，注意少量多餐和溫度適宜。 3、用藥護理：遵醫囑給予保護胃粘膜和止血的藥物并密切觀察用藥后反應。4、心理護理：向患者家屬做好解釋宣教和安慰工作，創造安靜舒適環境保證病人休息。。,P7 有營養失調—低于機體需要量的危險：與意識障

33、礙致營養攝入不足及機體高代謝狀態有關。,1、昏迷不能進食者鼻飼流質，4-5次/天，每次200-300ml,如牛奶、豆漿、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無胃潴留、上消化道出血等情況。保持口腔清潔。2、遵醫囑予靜脈補充營養。3、密切關注水、電解質的平衡。4、觀察大便的顏色、性狀及量，保持大便通暢。,P8 有感染的危險：與機體抵抗力下降及侵入性操作影響有關。,1、監測感染征象。2、預防感染：采取切實可行的措施預防感染的

34、發生：A將患者安置于單人房間，病室定期通風并作空氣消毒。B各項檢查治療嚴格無菌操作，避免不必要的檢查，特別注意留置管道處有無感染。C加強生活護理，尤其是口腔和會陰部皮膚黏膜的衛生。D做好管道常規護理。3、用藥護理：遵醫囑合理使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應。,P9 有皮膚黏膜受損的危險：與長期臥床及留置各種管道有關,1、評估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無發紅、脫屑、感染等。2、皮膚的一般護理。3、做好口腔護理。4、眼瞼閉合不

35、全者予以眼罩遮擋及點眼藥涂眼膏等保護以防止角膜炎癥、潰瘍。,P10 下肢靜脈血栓形成,1、動態觀察患者皮膚黏膜色澤、肢端溫度、雙側肢體功能、腿圍大??；凝血功能、血常規及相關生化指標。2、早期根據病情進行床上肢體被動功能鍛煉，促進局部血液循環。3、遵醫囑給予雙下肢氣壓治療。,P11： 恢復初期康復鍛煉 適當搖高床頭10~15度，后按耐受及適應程度逐漸搖高床頭至半臥位，每天30分鐘、1~2小時不等，循序漸進

36、，直到患者能坐起，甚至站立。 患肢的獨立鍛煉。上肢一般采用“作業療法”，如：梳頭、抓米等練習。下肢一般雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走鍛煉。,,特殊強調：1、腦部引流管的護理：硬膜外引流管引流物不多的情況下，位置放低處，腦室或硬膜下引流管因與蛛網膜下腔相通，開口應提高到外耳道上10-15cm，搬運時夾閉引流管，防止管脫落。2、氣管切開的護理：吸痰時應該體會到有無堵塞，如果完全堵塞，應及時拔除并與醫生聯系。3、排