糖尿病dm周圍神經病及防治

1、糖尿病(DM)周圍神經病及防治,上海第二醫科大學瑞金醫院神經內科 劉建榮,一、概述,DM患病率 3.2% 20-75歲 5.4%神經系統損害有癥狀者 4-5%神經電生理檢查和神經活檢 周圍神經病變者 47-91%,二、病因和發病機理,1.缺血學說 微血管病變→神經缺血缺氧 神經滋養血管—小動脈和毛細血管病變基底膜增厚血管內皮細胞增生 →管腔狹窄

2、→血流減少血管壁內脂肪和多糖類沉積,,,,二、病因和發病機理,血粘度增高 高血糖 ↓血漿糖蛋白、補體、纖維蛋白、銅蘭蛋白、C-反應蛋白增加 ↓ 血粘度增高 ↓ 神經滋養血管內血小板聚集、纖維蛋白增高

3、 ↓ 神經滋養血管血流下降 ↓ 神經營養障礙和變性,二、病因和發病機理,功能檢查異常氧張力測定證實—— 神經氧張力下降熒光素血管造影證實—— 神經血管受損,二、病因和發病機理,2. 代謝學說 神經組織內山梨醇和果糖增多 葡萄糖↑ ↓醛糖還原酶↑

4、 山梨醇和果糖↑ ↓沉積 周圍神經組織 ↓ 組織細胞滲透壓增高 ↓ 神經節段性脫髓鞘,二、病因和發病機理,肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神經肌醇脂代謝異常

5、 代謝異常 ↓ Na+-K+-ATP酶活性降低 ↓ Na+、K+代謝異常 ↓ 阻滯神經去極化 軸索變性

6、,二、病因和發病機理,肌醇吸收利用受阻→神經功能障礙, 軸索變性 醛糖還原酶抑制劑應用阻止山梨醇和果糖沉積阻止神經組織內肌醇減少 給予肌醇能糾正Na+-K+-ATP酶活性，改善神經功能,二、病因和發病機理,3．免疫學說 免疫損害血管內皮抗交感神經節抗體淋巴細胞對中樞和周圍神經抗原致敏免疫治療有效,二、病因和發病機理,4．神經營養因子缺乏 NGF和IGF減少胰島素減少5．膽堿能系傳遞異常高血糖抑制膽堿能系的傳遞高

7、血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉移酶,二、病因和發病機理,6．其他 高膽固醇和高脂血癥等代謝紊亂，營養障礙和維生素缺乏內源性神經毒物質：二酮（diketone）周圍神經對外界壓迫的異常敏感性,三、病理,1.周圍神經變性 感覺神經元最易受累神經纖維節段性脫髓鞘嚴重伴軸索變性、髓鞘再生神經束間滋養小動脈管壁增厚、透明變性、管腔狹窄 糖原染色有陽性物質沉著2.植物神經系統 交感神經節細胞內臟神經節,四、

8、糖尿病周圍神經病變的分類,對稱性多發性周圍神經病 非對稱性單或多周圍神經病感覺性多發性神經病 肢體或軀干的單神經病 麻木型 顱神經病 疼痛型 神經根?。?？） 麻木-疼痛型

9、 近端神經病感覺運動性多發性神經病 植物神經病急性或亞急性運動性神經病,,,,,五、臨床表現,1．對稱性多發性神經病一般特征 發病年齡平均 58.7歲女性多見多見于四肢遠端，尤其足下肢，從下肢遠端向上發展,五、臨床表現,(1)感覺性多發性神經病小纖維受累為主 主觀感覺異?！?麻木、蟻走感 感覺減退—— 對稱性末梢型分布 疼痛—— 燒灼痛、閃電樣痛，約10%伴

10、發,五、臨床表現,大纖維受累為主 深感覺障礙振動覺減退（2/3患者）位置覺減退對稱性腱反射改變踝反射消失（多見）膝反射消失或減退（1/2-1/4患者）上肢腱反射減弱或消失（少見）,五、臨床表現,(2)感覺運動性多發性神經病感覺障礙 同前運動障礙 四肢遠端為主的肌力減退肌肉萎縮(3)急性或亞急性運動型多發性神經病四肢遠端尤其下肢肌無力和肌萎縮可伴感覺性多發性神經病,五、臨床表現,(4)近端運動性神經?。?/p>

11、糖尿病性肌萎縮或不對稱運動神經?。┨攸c：多見于中老年，Ⅱ型DM急性或亞急性起病對稱或非對稱性下肢肌無力和肌萎縮，上肢近端肌萎縮少見少數CSF蛋白增高，肌電圖示失神經支配，股神經傳導速度延緩,五、臨床表現,2．局灶神經?。▎紊窠洸『投鄶祮紊窠洸。┨攸c：起病較急疼痛肌力減退感覺障礙,五、臨床表現,（1）肢體或軀干神經病下肢— 坐骨神經、股神經為主，其次腓神經上肢— 臂叢神經、正中神經為主，其次尺神經軀干— 岡上神經

12、、胸長神經、閉孔神經等,五、臨床表現,（2）顱神經病 多見于老年人約占0.4-19.7%(平均為5%）發病急驟單側動眼神經多見，眼內外肌麻痹分離其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、 副神經少數為雙側或多發顱神經或多次復發,五、臨床表現,（3）植物神經 約占85%以上瞳孔對光反應減慢變弱淚腺分泌異常心血管功能障礙：四肢發冷— 血管痙攣，直立性低血壓、暈厥— 廣泛的血管張力不全,五、臨床表現,胃腸道功能紊亂：輕度吞咽困

13、難腹脹、慢性腹瀉，夜間腹瀉頑固性便秘泌尿生殖系紊亂：性功能減退—陽痿或月經異常排尿障礙—無張力型膀胱汗液分泌障礙關節?。耗[脹,六、實驗室檢查,1. CSF：細胞數正常糖增高蛋白增高 57-66%患者 >50mg %，多數400 mg %球蛋白增高 山梨醇增高，肌醇降低,六、實驗室檢查,2. EMG：常早期發生變化，遠端多為神經原性改變，近端多為混合性改變(神經源性+肌源性）神經傳導速度降低，對早期

14、診斷有價值,七、診斷與鑒別診斷,1．診斷依據高血糖、糖尿病診斷四肢尤其下肢的對稱性感覺障礙、肌無力和肌萎縮振動覺減退：第1趾音叉振動覺低于正常（8度分度音叉覺低于5.5）雙踝反射消失腓總神經感覺傳導速度低于正常值51.32 m/s,七、診斷與鑒別診斷,2．鑒別診斷 其他原因所致的多發性神經炎急性感染性脫髓鞘性神經?。ˋIDP或GBS）顱內動脈瘤或腫瘤運動神經元病特發性面神經炎,八、治療,1．醛糖還原酶抑

15、制劑作用機制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉積阻止肌醇減少用法epairestat 50mg 每日 三次 口服tolrestat 200mg/日 口服,八、治療,2．甲鈷胺（Vit B12）機制蛋氨酸合成酶的輔酶促進卵磷脂的合成用法：Vit B12（彌可保）片0.5mg 每日三次 口服Vit B12（彌可保）針0.5mg 每日一次 肌注,八、治療,3．神經節苷酯（GA）作用機制增強Na

16、+-K+-ATP酶活性，提高依賴于Na+的肌醇攝入增強腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神經的芽生，促進神經再生用法GM1 20mg 每日一次 肌注,八、治療,4. 其他免疫抑制劑 激素、免疫球蛋白乙酰左旋肉毒堿 改善微循環 血管擴張劑（己酮可可堿、尼莫地平）、巴曲酶神經營養劑 神經生長因子、Vit B1、復合維生素、肌醇、α-脂肪酸、γ-亞麻酸 中醫 活血化瘀 理療、按摩、針灸

17、,八、治療,5．癥狀治療 10% DM周圍神經病伴疼痛止痛劑肢體在冰水中浸泡鎮靜安定藥： 卡馬西平 0.1mg 每日三次口服苯妥英鈉 0.1mg 每日三次口服氯硝安定 1-2mg 每日二次口服,八、治療,抗抑郁藥：阿米替林，奮乃靜防治外傷、凍傷和燙傷足部注意保護和保暖勤修趾甲穿寬大軟底鞋,九、預后,DM神經病診斷確立后，控制血糖是影響預后的重要環節，某些早期癥狀經正確治療糖尿病后，一般即可恢復正常。

18、 肢體或軀干單神經病、動眼或外展神經麻痹經治療后，大多數患者癥狀可在3個月左右緩解。,,病例討論（1） ×××，男，64歲。因左側頭痛伴視物模糊、成雙1周入院。頭痛以左側眼眶部持續性鈍痛，有時呈跳痛伴視物模糊，有時視物成雙，無惡心、嘔吐。病程中自覺兩下肢乏力，走路稍不穩。15年前發現“高血壓”，2年前曾患“腦梗塞”左下肢輕癱未恢復正常，1年前發現“糖尿病”。

19、 入院檢查：一般情況可，血壓196/90，呼吸20次/分，脈搏68次/分，心肺正常，肝脾未觸及。神經系統檢查：意識清，左眼內斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活躍，其他未見異常。 實驗室檢查：血糖200mg%，尿糖（++~+++）。 住院經過：入院后給予多種維生素、超聲降血糖等治療，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐漸恢復正常。 診

20、斷：1.糖尿病性單發性神經病變；2.高血壓動脈硬化；3.腦血管病后遺癥。,,病例討論（2） ×××，男，58歲。一年前兩足趾異麻及疼痛，漸向上延展至兩下肢膝關節以下。半年前兩手指也異麻及疼痛，漸延及肘關節以下部位。發病以來，先后伴發四肢無力，與此同時，食欲亢進，但消瘦、軟弱。 入院體檢：消瘦、蒼白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未觸及。四肢末端輕度肌萎縮，肌力3度，

21、腱反射減弱。下肢自膝關節以下，上肢自肘關節以下淺感覺均明顯減退，關節位置覺及振動覺也減退。腓腸肌壓痛（+）。跟膝脛試驗（±）。前列腺正常。 實驗室檢查：血及大便常規正常。尿糖2次（+++）。血沉15mm/h，肝功能正常。蛋白電泳正常。血糖80mg%，235mg%，212mg%，242mg%。腦脊液常規（-）。胸片正常。 診斷：糖尿病并發周圍神經病變,,,Thank You！