母嬰保健技術服務執業許可申請表樣表

1、母嬰保健技保健技術服務執業許務執業許可申可申請表（表（樣表）表）（計劃生育技術服務）被申請機關：西城區衛生局申請單位名稱：西城區新欣醫院地址：西城區廣外天寧寺西街321號機構類別：綜合醫院所有制形式：全民總床位數：300其中計劃生育病房床位數：10申請技術服務項目1、放置宮內節育器術；2、取出宮內節育器術；3、孕10周以內人工流產負壓吸引術；4、孕7周以內藥物流產術；5、中期妊娠引產術；6、緩釋系統避孕技術；7、各種男性絕育術；8、各種

2、女性絕育術；9、男性絕育術后的復通術；10、女性絕育術后的復通術；11、腹腔鏡技術；12、宮腔鏡技術；提交材料目錄及真實性保證：1、《行政許可申請表》；2、《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件；3、原《母嬰保健技術服務執業許可證》正、副本；4、原開展計劃生育技術服務的業務項目、技術條件、設備、技術人員配備和規章制度無改變的書面說明；如有改變需提交以下相應材料：人員變員變更需提交：更需提交：有關醫務人員的《母嬰保健技術考核合格證書》；規

3、章制度章制度變更需提交：更需提交：開展計劃生育技術服務的規章制度；如果科室、流程、服如果科室、流程、服務項務項目有目有變動變動，屬于，屬于變更范疇，更范疇，應另行另行變更手更手續。以上所提交的文件、證件及有關材料真實、可靠，復印件與原件一致，我（單位）對申請材料實質內容的真實性負責，對因材料虛假所引起的一切后果承擔法律責任。申請單位：（章）2005年10月13日填表說明1此登記書為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證（計

4、劃生育技術服務）時專用。2醫療機構代碼：按照衛統發（1991）第6號文件及市區縣衛生局的有關規定填寫。3表（一）隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個號碼。4表（一）所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個號碼。5表（一）服務對象：填寫要求同4。6表（一）法定代表人：醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7表（二）：在

5、科室設置情況表的□內用劃“√”方式填報。凡在第一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級服務科目。8表（三）：在科室設置情況表中，如有相應的科室請詳細填寫各項內容。9表（四）：在每項空格中填寫相應的人數。10表（五）：此表只填寫從事計劃生育手術且取得《母嬰保健技術考核合格證書》的技術人員。11表（六）：醫療保健機構按照《北京市醫療機構計劃生育技術服務基本標準》規定的裝備標準，逐項填