新生兒黃疸的診斷與鑒別診斷課件

1、新生兒黃疸的診斷及治療,黃疸是新生兒時期最常見的癥狀，也是多種疾病的臨床表現之一; 當血中膽紅素明顯增高時，未結合膽紅素進入腦內即有可能發生膽紅素腦病，因此盡快降低血中膽紅素尤為重要。,一.膽紅素的來源：血紅蛋白，占80%；骨髓中紅細胞前體；肝臟及其他組織中的血紅素；,二.膽紅素的代謝：未結合膽紅素與血清白蛋白結合，然后運輸至肝臟，解離白蛋白，被肝細胞所攝取，然后與載體蛋白（Y蛋白及Z蛋白）結合運輸至微粒體

2、，受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶(UDPGT)的作用，形成葡萄糖醛酸膽紅素（結合膽紅素）。結合膽紅素隨膽汁排泄入腸腔，在β—葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）的作用下解除醛酸基，然后被細菌還原成尿膽原，大部分經氧化后變成尿膽素從大便排出，形成糞膽素，另一部分尿膽原在腸腔內被吸收入肝，變成結合膽紅素排泄入腸腔，形成膽紅素的“腸肝循環”。入肝的一部分經血液從尿中排泄。,未結合膽紅素＋白蛋白 肝＋y、z蛋白 微粒體＋葡萄糖醛酸轉移酶

3、結合膽紅素 膽道 腸腔（在β-GD的作用下 ） 解除醛酸基 被細菌還原 尿膽原 大便 肝臟 腎臟

4、 ↓ 腸道 尿,,,,,,,,,,,,,腸肝循環,,三、新生兒黃疸分類,,生理性黃疸,病理性黃疸,,膽紅素生成過多肝臟攝取和（或）結合膽紅素功能 低下膽汁排泄障礙,,膽紅素生成過多（破壞多，壽命短）聯結的膽紅素量少：白蛋白（早產兒）肝功能不成熟，處理膽紅素能力差腸肝循環（未結合膽紅素

5、產生和吸收） 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫,圍產因素：高齡產婦、胎膜早破、早產兒、LBW兒、能量攝入不足,生理性黃疸,是新生兒正常發育過程中發生的一過性的膽紅素血 癥，也有人稱之為生理性高未結合膽紅素血癥；約有85%的足月兒、絕大多數早產兒在新生兒期均會出現暫時性總膽紅素增高，但大多數為生理性的。,生理性黃疸的特點,①一般情況良好②出現時間：足月兒于生后2-3天出現、4-5天達高峰，5-7天消退；早產兒3-5天出

6、現、5-7天達高峰，7-9天消退。③黃疸程度：血清膽紅素 足月兒＜221umol/L (12.9mg/dl) 早產兒＜257umol/L (15mg/dl) 每日升高＜85umol/L (5mg/dl) 或每小時＜0.85umol/L (0.5mg/dl)④消退時間：足月兒小于2周，早產兒可達3-4周,生理性黃疸始終是排除性診斷，膽紅素水平受個體差異、種族、地區、遺傳及喂養方式等影響，迄今尚不存在統一

7、標準；臨床發現，即使早產兒的血清膽紅素水平低于此值，也可發生膽紅素腦??；因此，采取日齡或小時齡膽紅素值進行評估，已被多數學者所接受；高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。,病理性黃疸,,高未結合膽紅素（間接膽紅素）血癥,高結合膽紅素（直接膽紅素）血癥,混合性高結合膽紅素血癥,分 類,①黃疸出現早：生后24小時內出現②程度重： 血清膽紅素值已達到相應日齡及相應危險因素下的

8、光療干預標準； 或每日升高＞85umol/L (5mg/dl) 或每小時升高＞0.85umol/L (0.5mg/dl)③持續時間長：足月兒>2周，早產兒>4周④結合膽紅素＞34 umol/L (2mg/dl)⑤黃疸退而復現其中具備任何一項即可診斷為病理性黃疸新生兒病理性黃疸的病因較多，常為多種病因同時存在,病理性黃疸的特點,病理性黃疸常見疾病的診斷及鑒別診斷,特點：黃疸出現早、進展快（生后2

9、4小時內出現黃疸并迅速升高）化驗檢查：①有血型特點：母親O型,患兒為A或B型；母親Rh陰性（D抗原）. ②血常規：紅細胞及血紅蛋白減低及網織紅細胞增多；③肝功正?；蛏?；④未結合膽紅素升高；⑤溶血試驗臨床及查體表現：黃疸、水腫（低蛋白）、貧血、骨髓外造血、肝脾腫大甚至心力衰竭并發癥：膽紅素腦?。ㄉ?周內）,1.新生兒溶血病,溶血實驗①改良Coombs試驗：用“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合，如

10、有紅細胞凝聚為陽性，表明紅細胞已致敏，主要測定患兒紅細胞上結合的血型抗體，為確診試驗。 ②抗體釋放試驗：通過加熱使患兒致敏紅細胞結合的來自母體的血型抗體釋放于釋放液中，將該釋放液與同型成人紅細胞混合發生凝結為陽性，為確診試驗。 ③游離抗體試驗：測定患兒血清中來自母體的血型抗體，用于估計是否繼續溶血和換血效果，但不是確診試驗。,特點：黃疸出現與感染相一致，有感染表現：如發熱或體溫不升、吃奶減少、反應差、皮膚發花、咳嗽、口吐泡沫、臍窩分

11、泌物、皮膚破潰等； 化驗：感染指標：血常規（白細胞增高或減低），CRP、PCT升高；大部分肝功正常，未結合膽紅素增高，血培養，胸片，臍分泌物培養控制炎癥后黃疸很快消失,2.感染（新生兒敗血癥、肺炎、臍炎）,特點：黃疸于3-8天出現，1-3周達高峰，6-12 周消退，停母乳3-5天，黃疸明顯減輕或消退。機理：尚不明確：腸肝循環增加學說①母乳成分：母乳中的β—葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內，使腸肝循環增加；②腸道菌群；遺傳因素?；灒?/p>

12、一般情況良好、肝功正常、未結合膽紅素增高停母乳喂養3~5天，黃疸明顯消退，可以確診。,3.母乳性黃疸,4.新生兒肝炎綜合癥,病因：宮內、新生兒期感染：如嗜肝病毒（乙肝、丙肝）、TORCH（CMV）、EB病毒、細菌、梅毒等。表現：常起病緩慢而隱匿，表現為黃疸持續不退或加劇，或退而復現，伴有嘔吐、厭食、體重增長緩慢，出生時可有正常顏色大便，以后逐漸轉為淺黃色、灰白色或陶土色，尿色深黃，腹脹、肝臟、腫大、觸診光滑、邊緣稍鈍，脾臟增大不明

13、顯，若不及時治療，可發展為肝硬化、腹水。輔助檢查：肝功異常、結合及未結合膽紅素均增高，以結合膽紅素升高為主；血清膽汁酸升高（膽汁淤積的敏感指標）；細菌培養（血、尿）；血清特異性抗原、抗體測定；懷疑膽道畸形可行彩超、CT等檢查。,新生兒肝炎最常見的病原體為巨細胞病毒感染，臨床表現為黃疸、肝臟腫大、肝功異常，甚至出現膽汁淤積。分為先天性感染（神經系統、脈絡膜視網膜、耳、肝脾、畸形）和獲得性感染（肺、肝）。病原體檢測： 1.病毒分

14、離 2.CMV標志物檢測:血、尿、組織或脫落細胞中檢出巨細胞病毒包涵體。（DNA雜交技術，PCR體外擴增等。） 3.抗體測定：血清中測出IgM抗體（生后2周內），或IgG滴度持續6個月以上。治療:更昔洛韋5mg/kg,每12小時一次，靜滴，療程6周。,新生兒紅細胞增多癥：①毛細血管血細胞比容Hct>0.68可確診；②對癥治療：低血糖、光療呼吸窘迫、補液、部分換血療法。血管外溶血：頭顱血腫、顱內出血紅細胞酶缺陷

15、、紅細胞形態異常、血紅蛋白病,5.膽紅素生成過多疾病,Crigler-Najjar綜合癥（葡萄糖醛酸轉移酶缺乏）Gilbert綜合癥（肝細胞攝取功能障礙）Lucey-Driscoll綜合癥（孕激素抑制酶的活性） 先天性甲低 （肝臟清除膽紅素需要甲狀腺素）,6.膽紅素代謝障礙﹙先天性遺傳性疾?。?表現：出生時大多無異常表現，生理性黃疸并不一定很重，常表現為黃疸持續不退，并日漸加深，皮膚為暗綠色（呈陰黃），大便逐漸變淡變白。輔助檢

16、查：肝功早期正常、結合膽紅素增高，晚期肝功異常，結合膽紅素及未結合膽紅素均增高。核素掃描(ECT)：可以協助診斷。治療：手術治療。凡淤膽超過12~13周，膽汁性肝硬化已很嚴重，治療效果不佳，強調早期手術。,7.先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫,糖原累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受、酪氨酸血癥等可有黃疸及肝細胞損害，但很少見。,8.先天性代謝缺陷病,肝功正常、未結合膽紅素增高：新生兒溶血病、母乳性黃疸、感染、頭顱血腫、胎糞排出延遲等；肝功正

17、常、結合膽紅素增高：膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合癥；肝功異常、結合膽紅素及未結合膽紅素均增高：新生兒肝炎、膽道閉鎖等；,四、病理性黃疸的診斷思路,五、新生兒黃疸的治療,㈠、高未結合膽紅素血癥治療：光照療法（phototherapy）簡稱光療，是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。⑴原理：未結合膽紅素在光的作用下轉變為水溶性異構體，經膽汁和尿液排出，膽紅素能吸收光線，以波長450~460nm光線作用最強，藍光波長425~475nm，綠

18、光波長510~530nm，兩者均有效。⑵指征：①一般患兒血清膽紅素＞205umol/L(12mg/dl) VLBW＞103umol/L(6mg/dl) ELBW＞85umol/L(5mg/dl)②確診為溶血病的患兒，一旦出現黃疸，即可光療。,⑶禁忌癥： 肝功異常,血清結合膽紅素＞68umol/L(4mg/dl)，光療使皮膚成青銅色。⑷副作用：①發熱：熒光燈的熱能所

19、致②腹瀉：大便稀薄、呈綠色，原因是光療分解產物經腸道排出時刺激腸壁引起。③皮疹：表現為斑點皮疹或淤點④核黃素缺乏：光療可分解體內核黃素⑤低血鈣：機理尚不明確。,⑸注意事項：①注意藍光箱內溫度、濕度，若患兒體溫超過38℃，可暫停光療。因丟失水分較多，注意補水。②光療時將患兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網膜，將會陰及肛門用尿布遮蓋，以免損傷外生殖器。其余皮膚均裸露，持續照射時間以不超過3天為宜。③補充核黃素：口服5mg/次，

20、日3次，停光療后，每日一次，再口服3天。④注意補充鈣劑。,藥物治療⑴白蛋白：1g/kg，以增加其與未結合膽紅素的聯接，減少膽紅素腦病的發生，也可輸血漿每次10~20ml/kg；⑵堿性液：酸性環境不利于未結合膽紅素與白蛋白聯結；⑶肝酶誘導劑：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2~3次口服，也可加用尼可剎米每日 100mg/kg，共4~5日，可增加UDPGT的生成；⑷靜脈用免疫球蛋白：用于新生兒溶血?。贵w釋放試驗、游離抗體試驗陽性

21、）。1g/kg，于6~8小時靜脈輸入，可阻斷單核-吞噬細胞系統Fc受體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞。,換血療法(exchange transfusion)⑴作用：①換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；②換出血中大量膽紅素，防止發生膽紅素腦??；③糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,⑵指征：①產前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68umol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L,伴水腫、肝脾腫大和心力衰竭者；②生后1

22、2小時內膽紅素每小時上升＞12umol/L(0.7mg/dl)者；③總膽紅素已達342umol/L(20mg/dl)者；④已有膽紅素腦病的早期表現者，不論血清膽紅素濃度高低；⑤小早產兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指征。,⑶血源選擇： Rh溶血病應選用Rh系統與母親同型； ABO系統與患兒同型的血液，ABO溶血病應選用AB型血漿和O型紅細胞的混合血。⑷換血量： 一般為患兒血量的2倍（約150