非心臟手術患者圍期心血管危險評估

1、,the American College of Cardiology, ACC the American Heart Association, AHA,美國每年非心臟手術約3300萬。其中約4％，即125萬發生并發癥??！且與心血管相關的并發癥最常見！為此，ACC/AHA中負責修訂《2002年非心臟手術圍術期心血管評估指南》委員會2007年發布了指南修訂版意義：對心血管科和麻醉科醫生有很好的指導作用！,非心臟手術患者圍術期心

2、血管危險評估 2007年ACC/AHA指南,臨床評估非心臟手術術前評估步驟 非心臟手術術前針對特定疾病的評估 冠心病 高血壓 心力衰竭 瓣膜性心臟病 心律失常和傳導障礙非心臟手術術前評估輔助檢查非心臟手術的圍術期治療,,,,,,臨床評估 －六個獨立的危險因素,1.缺血性心臟?。盒墓Ｊ?、運動實驗陽性史、使用硝酸甘油、胸痛認為繼發于冠脈缺

3、血或ECG有異常Q波2.充血性心衰 ：心衰病史、肺水腫、夜間陣發性呼吸困難、外周水腫、雙肺啰音、S3或X線顯示肺血流重新分布,臨床評估 －六個獨立的危險因素,3. 腦血管疾?。憾虝耗X缺血發作或卒中病史4 高危手術：腹主動脈瘤或其他血管手術、胸腹部或矯形手術5 術前使用胰島素治療的糖尿病6腎功能不全：術前肌酐大于2mg/dl,臨床評估：危險因素 － ACC新指南,新指南提出：當存在一種或以上的較大的臨床風險的活動性心臟病

4、時，可能需要推遲或取消手術，但急診手術除外。,Table 1. Active Cardiac Conditions for Which the Patient Should Undergo Evaluation and Treatment Before Noncardiac Surgery (Class I, Level of Evidence: B),,臨床評估 ：危險因素 － ACC新指南,將有MI病史或ECG異常Q波視為一項臨床危

5、險因素近期心梗定義為評估前7d－1月內有MI證據Although there are no adequate clinical trials on which to base firm recommendations, it appears reasonable to wait 4 to 6 weeks after MI to perform elective surgery.???,,非心臟手術術前評估步驟,第一步 確定非心

6、臟手術的緊急性。如是緊急手術，立即手術（Ⅰ C），醫生進行圍術期監護及相關治療。于術后進行危險分層并處理危險因素。如為非緊急手術則進入下一步。第二步 判定患者有無活動性心臟病。如無，進入第三步。如有不穩定性心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應考慮推遲或取消手術，直到心臟病得到確診和合適的治療（ Ⅰ B）。,非心臟手術術前評估步驟,第三步 患者進行的是低風險手術嗎？如是低風險手術，即使高危的患者，致殘率和致死率相加不到

7、1％。有研究報道，大多數非心臟急診手術當日死亡率實際低于術后30天死亡率，表明進行非心臟急診手術增加的風險可以忽略。第四步 患者功能狀態是否良好且無癥狀？功能狀態可用代謝當量來判斷。如患者MET≥4,且無癥狀，可按計劃手術（ Ⅰ B）。,,,非心臟手術術前評估步驟,第五步 如患者功能狀態差，有癥狀或功能狀態不清楚，可根據是否存在臨床危險因素決定是否需要進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術（Ⅰ B）。 如存在1－2個危險因

8、素，用β受體阻斷劑來控制心率后按計劃手術是合理的。如有3個以上臨床危險因素時，手術的心臟危險性取決于手術的類型。,,手術危險性分層－手術的心臟風險因素,術前準備的情況患者的特異性因素(患者存在導致心臟風險增加的疾病)手術特異性因素(如液體的轉移,應激的水平,手術持續的時間以及失血量等),手術危險性分層－手術的心臟風險因素,盡管冠狀動脈疾病是圍術期心臟病發生的最大危險,但是不同的手術應激與心臟病的發病率和死亡率也有密切的關系.大

9、血管的手術被認為是高風險的手術,目前明確規定在術前要對這樣的患者進行進一步的評估對于中等風險的手術,其圍術期心臟病的發病率和死亡率取決于手術的部位和范圍.一些手術操作可能很短,僅有少量的液體轉移,而其他的手術時間可能很長,伴有大量的液體轉移,其術后心肌缺血和呼吸抑制的風險明顯提高.醫師必需準確的判斷手術的風險以及進一步評估的必要性.,非心臟手術的心臟風險分層,高危(心臟的風險大于5%) ：主動脈或其他大血管的手術、外周血管的手術

10、中危(心臟的風險在1%-5%)：腹部或胸腔的手術、頸動脈內膜剝離術、頭頸部手術、矯形外科手術、前列腺手術低危(心臟的風險小于1%)：內鏡手術、淺表部位的手術、白內障手術、乳房手術,,基礎氧耗量Metabolic equivalents(METs),例如一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態下METs是3.5ml/(kg.min)，即為1 METs功能狀態分級（functional capacity) e

11、xcellent ：greater than 10 METs good ：7 to 10 METs moderate ：4 to6 METs poor ：less than 4 METs unknown,,,,,,術前評估－冠心病,許多無心臟病癥狀的患者可能有嚴重的兩支或三支血管病變，因為這些患者表現不典型，或由于嚴重關節炎或周圍血管疾病導致活動功能受限，不易診斷。,術前評估－冠心病,對于明確冠心病的患

12、者,以及以前患有隱匿性冠心病的患者,非心臟手術術前病史和體檢的重要目的是明確： 1) 多少心肌處于危險之中？ 2)心肌缺血的閾值？（產生心肌缺血的應激的量） 3)患者的心功能怎樣 4)患者是否接受了最佳的藥物治療,術前評估－冠心病,1.非侵襲性應激試驗是預測冠心病人非心臟手術心臟風險的重要手段,血管擴張劑和腎上腺素能激動劑的藥理學應激,結合放射性核素檢查或超聲心動圖檢查,可以為不能接受運動試驗的患者預測其圍術期

13、發生心臟病的風險. 2.經皮冠狀動脈造影（PCI),指南對大量的臨床研究進行了分析,結果顯示冠脈搭橋手術并沒有帶來更大的益處,建議采用經皮冠脈血管血運重建(PCI). I類A級的推薦是:,⑴對存在明顯的左冠狀動脈主干狹窄的患者,如果其伴隨穩定型心絞痛,那么在非心臟手術前進行冠狀動脈血運重建是有益的.⑵對患有穩定型心絞痛的患者,如果存在3條血管疾病,在非心臟手術前進行冠狀動脈血運重建是有益的.⑶對患有穩定型心絞痛的患者,如果存在

14、2條血管疾病,同時伴有明顯的左前降支的狹窄,以及射血分數低于0.5或應激實驗證實的心肌缺血的存在,那么在非心臟手術前進行冠狀動脈血運重建是有益的.⑷對伴有高風險的不穩定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術前進行冠狀動脈血運重建是被推薦的.⑸對急性ST段抬高的心肌梗塞患者,在非心臟手術前進行冠狀動脈血運重建是被推薦的.,術前評估 －高血壓,1級或2級高血壓并不是圍術期心血管并發癥的獨立危險因素確診高血壓的患者，抗高血壓

15、藥物在圍術期應繼續使用,術前評估 －高血壓,對于3級高血壓的患者(收縮壓≥180mm Hg,舒張壓≥110mm Hg),應該權衡推遲手術接受抗高血壓治療的利弊.對舒張壓在110到130mm Hg的患者,之前沒有心梗史、不穩定型或嚴重的心絞痛、腎衰、妊娠導致的高血壓、左心室肥大、冠狀動脈重建、主動脈狹窄、心律失常以及中風的患者,沒有證據顯示推遲其擇期手術的益處 （ Weksler N, Klein M, Szendro G, e

16、t al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179–83.）,術前評估 －高血壓,有報道術前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現術中低血壓，而術中低血壓比術中高血壓更高的圍術期心臟和腎臟并發癥發生率特別在使用ACEI or

17、ARB的患者更容易出現低血壓，可能與血容量下降有關。有作者建議手術當天早晨應停用ACEI和ARB,術前評估－心力衰竭,研究表明非心臟手術時心衰的發生與預后有關無論是心衰病史、典型的心衰的癥狀如陣發性夜間呼吸困難以及體征包括雙肺啰音和S3等都與圍術期的不良預后有關應努力通過仔細的病史詢問和體格檢查發現未被懷疑的心衰如果可能，必須找出心衰的原因，因為這可能提供關于圍術期心衰和死亡風險的線索,術前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃用}瓣狹窄,嚴重主

18、動脈瓣狹窄：對非心臟手術最為危險！ 1 如有癥狀，擇期非心臟手術通常應取消或推遲 2對非做不可的手術，擇期手術前患者應行主動脈瓣置換術 3如主動脈瓣狹窄嚴重但無癥狀，近1年未行瓣膜評估者應取消或推遲手術 4如患者換瓣手術風險大或因嚴重的內科疾病不宜做換瓣手術，可作經皮穿刺主動脈瓣球囊擴張術,術前評估－瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄,二尖瓣輕度或中度狹窄時，應控制好圍術期心率：因LV舒張末期充盈的減少伴有心動過速，可致肺充血

19、但非心臟手術前用外科手術糾正二尖瓣狹窄并無指征當二尖瓣狹窄嚴重時，高風險手術前行二尖瓣球囊擴張或換瓣可能使患者獲益,術前評估－瓣膜性心臟?。褐鲃用}瓣返流,主動脈瓣返流應注意容量控制和減輕心臟后負荷嚴重主動脈瓣返流不能從減慢HR中獲益：延長的舒張期會增加返流量,術前評估－瓣膜性心臟?。憾獍觋P閉不全,應用利尿劑減低前負荷，可使重度二尖瓣關閉不全患者獲益心率偏快（但不宜超過110bpm）對二尖瓣關閉不全患者有利：返流減少避免增加LV

20、后負荷，維持較低 的外周阻力，以增加前向血流，減少返流,術前評估－瓣膜性心臟病,如患者曾行瓣膜置換，施行可能引起菌血癥 的手術時需預防心內膜炎，同時需進行謹慎的抗凝治療,心律失常和傳導障礙,出現圍術期心律失常時應尋找原因：如潛在的心肌缺血、心梗、藥物毒性或代謝紊亂盡管某些心律失常相對良性，但可能暴露某些潛在的心臟疾病并增加其嚴重性 1如房顫和室上性心律失?？梢鸸谛牟』颊咝募⌒柩趿吭黾?，導致心肌缺血 2伴旁路的房顫其快速心

21、律失?？赡軔夯癁槭翌?3室性心律失常無論是單個室早、復雜性室早或非持續性室速，除非危及患者血流動力學，通常不需治療,心律失常和傳導障礙,完全性房室傳導阻滯可能會增加手術風險，必須行永久或臨時起搏器左或右束支傳導阻滯，如無嚴重的心臟阻滯病史或癥狀，圍術期極少發展為完全性傳導阻滯,,非心臟手術術前評估輔助檢查,左室功能評估 研究表明非心臟手術前患者的LVEF值與術后并發癥和死亡率密切相關。LVEF<40％的患者圍術期

22、不良事件多，包括心臟病死亡、非致死性心梗、不穩定性心絞痛、心衰及室速等 對原因不明的呼吸困難患者，最好進行術前左室功能評估；對于目前或既往患心衰者出現呼吸困難加重或其他臨床情況改變的患者，最好在術前行左室功能評估,Kertai et al found,LVEF less than 35% had a sensitivity of 50% and a specificity of 91% in the prediction of

23、peri-operative nonfatal MI or cardiac death. The greatest risk of complications was observed in patients with an LVEF at rest of less than 35%. In the peri-operative phase, poor LV systolic or diastolic func-tion is main

24、ly predictive of postoperative HF and, in critically ill patients, death. It is noteworthy, however, that resting LV function was not found to be a consistent predictor of perioperative ischemic events.,,非心臟手術的圍術期治療