圍產期保健

1、圍產期保健,婦產科 呂金燕,圍產期保健,指一次妊娠從妊娠前、妊娠期、分娩期、產褥期、哺乳期為孕產婦和胎兒及新生兒的健康所進行的一系列保健措施，從而保障母嬰安全、降低孕產婦和圍產兒死亡率。,孕婦系統保健實行三級管理，及早發現高危孕婦并及時轉診。建立孕婦系統保健手冊制度，是為了加強對孕婦系統管理，提高產科疾病防治與管理質量，降低“三率”（孕產婦死亡率、圍產兒死亡率和病殘兒出生率）系統產前檢查，篩查出具有高危因素的孕婦，及

2、早評估與診治。提高高危妊娠管理的“三率”（高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率）,,孕前和孕期保健(prenatal care and antenatal care)是降低孕產婦死亡和出生缺陷的重要措施? 傳統孕期保健特別是產前檢查的次數?內容?孕周以及間隔時間等缺乏循證醫學證據的支持已經不能適應現代產前保健的要求。,我國各地區和不同醫院產前檢查的方案存在較大差異，甚至同一醫院不同的產科醫師提

3、供的產前檢查方案也不一致。 這也是導致目前我國孕產婦死亡率和新生兒出生缺陷率較高的重要原因?,近年來,隨著對圍產期并發癥認識的深入和產前篩查技術的進步,美國?英國?加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不斷更新?因此，有必要制定適宜我國國情的孕前和孕期保健指南?,,孕前和孕期保健指南 （第一版）

4、 中華醫學會婦產科學分會產科學組,本指南的制定參考了美國?英國?加拿大和WHO最新發布的孕前和孕期保健指南以及循證醫學證據,并遵循《中華人民共和國母嬰保健法》，國家人口和計劃生育委員會《國家免費孕前優生健康檢查項目試點工作技術服務規范（試行）》（2010年），國家衛生部《孕前保健服務工作規范(試行）》（2007年）,國家衛生部《產前診斷技術管理辦法》及相關配套文件（2002年），國家衛生部《我國城市圍產保健

5、管理辦法》（1987年）和《農村孕產婦系統保健管理辦法》（1989年）,也充分考慮了衛生經濟學的要求?,根據目前我國孕期保健的現狀和產前檢查項目的需要，本指南推薦的產前檢查孕周分別是:妊娠6～13+6周, 14～19+6周, 20～24周, 24～28周, 30～32周, 33～36周, 37～41周? 有高危因素者,酌情增加次數?,本指南的內容包括:健康教育及指導常規保健內容輔助檢查項目（分為必查項目和備查項目）

6、其中健康教育及指導?常規保健內容和輔助檢查的必查項目適用于所有的孕婦,輔助檢查項目中,有條件的醫院或有指征時可開展備查項目?,孕前保?。ㄔ星?個月）,孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況,降低或消除導致出生缺陷等不良妊娠結局的危險因素,預防出生缺陷發生,提高出生人口素質,是孕期保健的前移?,一、健康教育及指導(1)有準備?有計劃的妊娠,避免高齡妊娠?(2)合理營養,控制體質量(體重)增加?(3)補充葉酸0.4—0.8m

7、g/d,或經循證醫學驗證的含葉酸的復合維生素?既往發生過神經管缺陷(NTD)的孕婦,則需每天補充葉酸4mg?(4)有遺傳病?慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女,應予以評估并指導?(5)合理用藥,避免使用可能影響胎兒正常發育的藥物?(6)避免接觸生活及職業環境中的有毒有害物質(如放射線?高溫?鉛?汞?苯?砷?農藥等),避免密切接觸寵物?(7)改變不良的生活習慣(如吸煙?酗酒?吸毒等)及生活方式;避免高強度的工作?高噪音環境和家庭暴力。（8）

8、保持心理健康,解除精神壓力,預防孕期及產后心理問題的發生。(9)合理選擇運動方式。,二?常規保健1.評估孕前高危因素:（1）詢問準備妊娠夫婦的健康狀況?（2）評估既往慢性疾病史,家族和遺傳病史,不宜妊娠者應及時告之?（3）詳細了解不良孕產史?（4）生活方式?飲食營養?職業狀況及工作環境?運動(勞動)情況?家庭暴力?人際關系等?2,身體檢查（l）包括測量血壓?體重,計算體質指數（BMI） BMI=體質量(kg)/身高(m) （2

9、）常規婦科檢查?,三?輔助檢查 必查項目: （1）血常規 （2）尿常規 （3）血型（ABO和Rh） （4）肝功能 （5）腎功能; （6）空腹血糖 （7）HBsAg （8）梅毒螺旋體 （9）HIV篩查 （10）宮頸細胞學檢查（1年內未查者）?,2.備查項目:（1）弓形蟲?風疹病毒?

10、巨細胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。（2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規?淋球菌?沙眼衣原體）?（3）甲狀腺功能檢測?（4）地中海貧血篩查（廣東?廣西?海南?湖南?湖北?四川?重慶等地）?（5）75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），針對高危婦女。（6）血脂檢查?（7）婦科超聲檢查?（8）心電圖檢查?（9）胸部X線檢查。,孕期保健,孕期保健的主要特點是要求在特定的時間,系統提供有證可循的產前檢查項目?產前檢查的

11、時間安排要根據產前檢查的目的來決定。,首次產前檢查（妊娠6—13+6周）,一、健康教育及指導：（1）流產的認識和預防?（2）營養和生活方式的指導（衛生?性生活?運動鍛煉?旅行?工作）?（3）繼續補充葉酸0.4～0.8mg/d至孕3個月,有條件者可繼續服用含葉酸的復合維生素?（4）避免接觸有毒有害物質(如放射線?高溫?鉛?汞?苯?砷?農藥等),避免密切接觸寵物?（5）慎用藥物,避免使用可能影響胎兒正常發育的藥物?（6）必要時,孕期可接種

12、破傷風或流感疫苗?（7）改變不良的生活習慣(如吸煙?酗酒?吸毒)及生活方式；避免高強度的工作、高噪音環境和家庭暴力?（8）保持心理健康,解除精神壓力,預防孕期及產后心理問題的發生。,二、常規保健: （1）建立孕期保健手冊。 （2）仔細詢問月經情況,確定孕周,推算預產期。 （3）評估孕期高危因素?了解有無不良孕產史、家族成員有無遺傳病史：了解有無慢性高血壓、心臟病、糖尿病、系統性紅斑狼瘡等慢性病史，及時請相關學科會診

13、，不宜繼續妊娠者應告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續妊娠者，應嚴密觀察，嚴格執行轉診制度。,（4）身體檢查 測量血壓?體重,計算BMI； 常規婦科檢查（孕前3個月未做者）; 胎心率測定（采用多普勒聽診,妊娠12 周左右）?,三、必查項目:（l）血常規 （2）尿常規（3）型（ABO）和（RH）（4）肝功能 （5）腎功能（6）空腹血糖

14、 （7）HBsAg（8）梅毒螺旋體 （9）HIV篩查（注:孕前6個月已查的項目,可以不重復檢查）?,四、備查項目： （1）丙型肝炎病毒(HCV)篩查。 （2）抗D滴度檢查(Rh陰性者? （3）75gOGTT(高危孕婦或有癥狀者)? （4）地中海貧血篩查（廣東?廣西?海南、 湖南?湖北?四川?重慶等地）? （5）甲狀腺功能檢測?,（6）血清鐵蛋白(血紅

15、蛋白<105g/L者)?（7）結核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）。（8）宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者）?（9）宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）。（10）細菌性陰道?。˙V）的檢測（早產史者）,（11）胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學篩查（妊娠相關血漿蛋白A(PAPP-A)和游離ß-hCG,妊娠10～13周+6）。注意事項: 1、空腹;超聲檢查確定孕周

16、 2、確定抽血當天的體質量? 3、高危者,可考慮絨毛活檢或聯合中孕期血清學篩查結果再決定羊膜腔穿刺檢查。,（12）超聲檢查在早孕期行超聲檢查:確定宮內妊娠和孕周,胎兒是否存活,胎兒數目或雙胎絨毛膜性質,子宮附件情況?在妊娠11～13周+6超聲檢查測量胎兒頸后透明層厚度(nuchal translucency,NT);核定孕周?NT測量按照英國胎兒醫學基金會標準進行?（13）絨毛活檢：妊娠10～12周,主要針

17、對高危孕婦）。（14）心電圖檢查。,妊娠14～19+6周產前檢查,一、健康教育及指導: （1）流產的認識和預防? （2）妊娠生理知識? （3）營養和生活方式的指導? （4）中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的 意義?,（5）血紅蛋白<105g/L,血清鐵蛋白 <12µg/L,補充元素鐵60～100mg/d?（6）開始補充鈣劑,600mg/d。注：按妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南

18、,二、常規保健:（1）分析首次產前檢查的結果?（2）詢問陰道出血?飲食?運動情況。（3）身體檢查,包括血壓?體質量,評估孕婦體質量增長是否合理;宮底高度和腹圍,評估胎兒體質量增長是否合理;胎心率測定?,三、必查項目: 無四、備查項目:（1）胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查（妊娠15～20周,最佳檢測孕周為16～18周）。注意事項:同早孕期血清學篩查? （2）羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型（妊娠16～21周;針對

19、預產期時孕婦年齡≥35歲或高危人群）?,妊娠20---24周產前檢查,一、健康教育及指導: （1）早產的認識和預防? （2）營養和生活方式的指導? （3）胎兒系統超聲篩查的意義。,二、常規保健:（1）詢問胎動?陰道出血?飲食?運動情況?（2）身體檢查同妊娠14～19+6周產前檢查?,三、必查項目:（1）胎兒系統超聲篩查（妊娠18～24周）,篩查胎兒的嚴重畸形?（2）血常規?尿常規?四、備查

20、項目: 宮頸評估(超聲測量宮頸長度)。,妊娠24～28周產前檢查,一、健康教育及指導: （1）早產的認識和預防? （2）妊娠期糖尿病(GDM)篩查的意義?,二、常規保健:（l）詢問胎動?陰道出血?宮縮?飲食?運動情況?（2）身體檢查同妊娠14～19周+6產前檢查?,三、必查項目:（1）GDM篩查? 國際最近推薦的方法是可不必先行50gGCT,有條件者可直接行75gOGTT,其正常上限為空腹血糖5.1mm

21、ol/L,1h血糖為10.Ommol/L,2h血糖為8.5mmol/L? （2）尿常規?,四、備查項目： （1）抗D滴度檢查(Rh陰性者)? （2）宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白(fFN)水平(早產高危者)。,妊娠29～32周產前檢查,一、健康教育及指導: （1）分娩方式指導? （2）開始注意胎動? （3）母乳喂養指導。 （4）新生兒護理指導。,二、常

22、規保健:（1）詢問胎動?陰道出血?宮縮?飲食?運動情況?（2）身體檢查同妊娠14～19+6周產前檢查; 胎位檢查?,三、必查項目: （l）血常規?尿常規? （2）超聲檢查:胎兒生長發育情況?羊水量?胎位?胎盤位置。,四、備查項目: 早產高危者,超聲測量宮頸長度或宮頸陰道分泌物檢測fFN水平。,妊娠33～36周產前檢查,一、健康教育及指導: （1）分娩前生活方式的指導? （2）分娩相關知識

23、(臨產的癥狀?分娩方式指導?分娩鎮痛)? （3）新生兒疾病篩查? （4）抑郁癥的預防。,二、常規保健:（1）詢問胎動?陰道出血?宮縮?皮膚瘙癢?飲食?運動?分娩前準備情況?（2）身體檢查同妊娠30～32周產前檢查。,三、必查項目: 尿常規? 四、備查項目:（1）妊娠35～37周B族鏈球菌(GBS)篩查:具有高危因素的孕婦(如合并糖尿病?前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等),取肛周與陰道下1/3的分泌物培養。

24、（2）妊娠32～34周肝功能?血清膽汁酸檢測[妊娠期肝內膽汁淤積癥)高發病率地區的孕婦]?（3）妊娠34周開始電子胎心監護(無負荷試驗,NST)檢查(高危孕婦)?（4）心電圖復查(高危孕婦)?,妊娠37～41周產前檢查,一、健康教育及指導： （1）分娩相關知識（臨產的癥狀?分娩方式指導?分娩鎮痛）。 （2）新生兒免疫接種指導? （3）產褥期指導? （4）胎兒宮內情況的監護? （5）妊娠≥41

25、周,住院并引產。,二、常規保健:（1）詢問胎動?宮縮?見紅等?（2）身體檢查同妊娠30～32周產前檢查;（3）行宮頸檢查及Bishop評分。,三、必查項目: （1）超聲檢查:評估胎兒大小?羊水量?胎盤成熟度?胎位和臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比(s/D比值)等? （2）NST檢查(每周1次)。 四、備查項目:無?,孕期不推薦常規檢查的內容,1、骨盆外測量: 已有充分的證據表明骨盆外測量并不能預測產時

26、頭盆不稱。因此，孕期不需要常規檢查骨盆外測量? 對于陰道分娩的孕婦,妊娠晚期可測定骨盆出口徑線?,2、弓形蟲?巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學篩查:目前,對這3種病原體沒有成熟的篩查手段,孕婦血清學特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染?胎兒是否受累以及有無遠期后遺癥,也不能依據孕婦的血清學篩查結果來決定是否需要終止妊娠?建議孕前篩查或孕期有針對性的篩查,不宜對所有的孕婦進行常規篩查,避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預。

27、,3、BV篩查:妊娠期BV的發生率為10%～20%,與早產發生有關,早產高危孕婦可篩查BV。但不宜針對所有孕婦進行常規BV篩查。,4、宮頸陰道分泌物檢測fFN及超聲檢查評估宮頸:早產高危孕婦,這兩項篩查的價值在于陰性結果提示近期內無早產可能,從而減低不必要的干預?但是尚沒有足夠的證據支持對所有孕婦進行宮頸陰道分泌物fFN檢測及超聲宮頸評估?,5、每次產前檢查時檢查尿蛋白和血常規不需要每次產前檢查時進行尿蛋白和血常規檢查。但

28、妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復進行尿蛋白和血常規檢查。,6、甲狀腺功能篩查:孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經智能的發育,有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能[游離:碘甲狀腺原氨酸(FT3)?游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺素(TSH)]。但是目前尚沒有足夠的證據支持對所有孕婦進行甲狀腺功能的篩查,孕期應保證充足的碘攝入。,7、結核病篩查:目前,尚沒有足夠的證據支持對所有孕婦進行結核病的篩查(包括PPD試驗和胸部x線檢查)?

29、高危孕婦(結核病高發區?居住條件差?HIV感染?藥癮者)可以在妊娠任何時期進行結核病篩查?,,孕期營養指導,糖尿病發病現狀,我國糖尿病的發病率為11.6%（2010），確診為糖尿病的病人約有一億，并且日趨年輕化，已經成為全球糖尿病的第一大國。糖尿病已成為危害人類健康的主要慢性非傳染性疾病之一。,高血壓的發病現狀,2002年衛生部全國居民營養與健康狀況調查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億。

30、高血壓是導致心臟病、腦卒中、腎衰、過早死亡及生活功能障礙的重要原因。,肥胖的發病率,根據2005我國最新調查材料顯示：18歲及18歲以上超重率為22.18%，肥胖率為7.11%。 超重和肥胖人群已接近總人口的1/4，成為影響居民健康的重要疾患。,疾病起源,傳統的觀念認為：成人疾病的發生是由遺傳因素和成人期的生活環境、生活方式引起。 高血壓、糖尿病、肥胖等疾病，已成為危害人類健康的主要慢性非傳

31、染性疾病。,,缺鐵性貧血，缺鈣和VitD致骨軟化，此外還有低蛋白血癥，低血糖等,分娩時容易有子宮收縮乏力、難產、產后出血等,產后易患產褥感染、乳汁不足等,易誘發妊娠并發癥如妊高癥、早產、胎膜早破、感染等,營養不良對孕婦的影響,,胎兒在子宮內生長發育受限，出生時體重低影響智力的發育先天缺陷與營養 嚴重碘缺乏 克汀病 葉酸缺乏 神經管缺陷 嚴重鐵缺乏 智力發育受損 維生素D缺乏可致胎兒佝僂病、

32、牙釉質發育不良 維生素E缺乏可致流產、無腦兒、臍疝、足畸形、唇裂胎兒死亡率增加,,,,,營養不良對胎兒的影響,,孕期增重過多,巨大兒的發生率增高,增加了妊娠相關性并發癥的發生，如妊娠期糖尿病等,難產率、手術產率增高,營養過剩所導致的主要問題,巨大兒的發生率增高,增加了妊娠相關性并發癥的發生，如妊娠期糖尿病等,,魚、禽、肉類50~75g魚蝦類各50~100g蛋類25~50g),谷類薯類及雜豆250~400g水1200ml,

33、奶類及奶制品300g大豆類及堅果30~50g,蔬菜類300~500g水果類200~400g,油25~30g鹽6g,,,,,,孕前期婦女平衡膳食寶塔,,魚、禽、蛋、肉類(含動物內臟)150~200g中(其魚類、禽類、蛋類各50g),谷類薯類及雜豆200~300g (雜糧不少于1/5)適量飲水,奶類及奶制品200~250g大豆類及堅果50g,蔬菜類300~500g( 以綠葉菜為主)水果類100~200g,油15~20g鹽

34、6g,,,,,,孕早期婦女平衡膳食寶塔,,魚、禽、蛋、肉類(含動物內臟)200~250g(其中魚類、禽類、蛋類各50g),谷類薯類及雜豆350~450g (雜糧不少于1/5)適量飲水,奶類及奶制品250~500g大豆類及堅果60g,蔬菜類300~500g( 綠葉菜占2/3)水果類200~400g,油20~25g鹽6g,,,,,,孕中、晚期婦女平衡膳食寶塔,,碳水化合物應提供55%-65%的膳食總能量,碳水化合物,,充足

35、的蛋白質是滿足胎兒發育和孕婦健康必不可少的物質 中國營養學會推薦量 孕早期增加5g/d；孕中期增加15g/d；孕后期增加20g/d。 動物性蛋白最好占蛋白總攝入量的一半以上推薦量：占膳食總能量的15%-20%,蛋 白 質,,二十二碳六烯酸（Docosahexaenoic Acid,DHA,C22:n-3）花生四烯酸（Arachidoic Acid,ARA,C20:4,n-6） ? 是維持細胞膜結構和功能的

36、必要成分 ? DHA and ARA—是大腦結構的構成成分 ? 對胎兒腦和視網膜的發育非常重要,長鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFA）,妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南,所有孕婦應給予飲食指導，最大限度地提高鐵攝入和吸收。妊娠合并貧血是指妊娠期Hb<110g/L，診斷明確補鐵治療，二周后評估療效。Hb恢復正常后應繼續補鐵治療3---6個月，或至產后3個月。鐵缺乏指血清鐵蛋白<20ug/L。非貧血的孕婦，血清鐵蛋白&

37、lt;30ug/L的孕婦口服補鐵，治療八周后評估療效。Hb<70g/L建議輸注濃縮紅細胞。,,? 充分的蛋白質有利于鐵劑的吸收? 食補鐵以動物性鐵為主? 維生素C有利于鐵的吸收? 不能和鈣劑同服? 茶中的鞣酸可干擾鐵的吸收? 鐵劑最好在餐間服用? 牛奶可干擾鐵的吸收,孕期補鐵的注意事項,,鈣,,鈣 構成人體骨骼和牙齒的主要成分 中國營養學會提出的

38、成人鈣適宜攝入量（AI）為800mg/天。 《中國居民膳食營養素參考攝入量》建議孕中期鈣的AI為1000mg/天，孕晚期為1200mg/天，乳母：1200mg/天。UL值為2000mg/天。孕期鈣的補充可降低母體高血壓、妊高癥的風險。食物來源：奶，蝦皮、芝麻醬等,,? 不要空腹服用鈣劑，最好與進食時同時服用，或 飯后半小時服用,或晚上；? 鈣劑不能和牛奶同服，會造成鈣質的浪費；? 補鈣同時要多喝水；?

39、 胃酸缺乏者，不適宜選用碳酸鈣，可選用枸櫞酸 鈣或檸檬酸鈣等。,孕期補鈣的注意事項,,維生素D,維生素D能促進鈣吸收，對骨、牙齒的形成極為重要.?維生素D缺乏可致母、子鈣代謝紊亂，包括新生兒低鈣血癥、手足搐搦、先天性佝僂病，嬰兒牙釉質發育不良以及母體骨質軟化癥?魚肝油、蛋黃、牛奶等動物性食物含量較多，常曬太陽可使體內自己產生維生素D。?我國孕期VitD的DRI為400iu/d。,維生素D,,孕期的體重管理,孕前體重

40、分類,孕前體重的分類采用的是世界衛生組織（WHO）的標準: WHO 中國低體重 BMI BMI＜18.5正常 BMI 18.5---24.9 BMI18.5---23.9超重 BMI ＞25

41、 BMI≥24肥胖 BMI ＞30 BMI≥28,孕期適宜體重增長推薦值,孕前體 孕期總 孕中晚期增重速度重分類 增重（kg） （平均增重kg/周）低體重 12.7---18 0.51

42、（0.44---0.58） 正常體重 11.5---16 0.42（0.35---0.50）超重 7---11.5 0.28（0.23---0.33）肥胖 5---9 0.22（0.17---0.27） 無論孕前BMI如何，孕早

43、期建議增重為0.5---2.0kg。,圍產期保健題,1、建立孕婦系統保健手冊孕周？ A、孕12周以前 B、孕20---24周 C、孕24---28周 D、孕14---19+6周 2、孕期不推薦常規檢查的項目： A、骨盆外測量 B、妊娠期糖尿病的篩查 C、孕11---13+6周超聲檢查 D、HBsAg、HIV、梅毒螺旋體,3、超聲檢查頸部透明帶的

44、孕周？ A、孕11---13+6周 B、孕8---10周 C、孕20---24周 D、孕24---28周4、妊娠期糖尿病開始篩查的孕周 A、孕13周 B、孕20---24周 C、24---28周 D、孕前,5、《中國居民膳食營養素參考攝入量》建議孕晚期鈣的AI為： A、1000mg/天 B、 1200mg/天 C 、800mg/天

45、 D、 2000mg/天6、根據《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》妊娠期缺鐵性貧血指： A、Hb＜110g/L B、 Hb＜100g/L C、 Hb＜70g/L D、 Hb＜60g/L,7、產前診斷是指：A、胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學篩查 B、羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型 。C、無創DNAD、胎兒頸部透明帶8、為預防胎兒發生過神經管缺陷，開始補充葉酸的孕周為：

46、A、孕前1個月 B、孕前3個月 C、孕5周 D 、孕13周,9、孕期適宜體重增長推薦值是根據孕前BMI制定，我國規定肥胖指： A、BMI18.5---23.9 B、 BMI＜18.5 C、BMI≥24 D、 BMI≥2810、妊娠期糖尿病的診斷標準與非孕期糖尿病的診斷標準是否相同？ A、不同