廣州市生育保險政策解讀

1、二O一五年十月,廣州市生育保險政策解讀,,,一、生育保險概述,（一）生育保險概念 生育保險是通過國家立法，在女職工因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質幫助的一項社會保險制度。,（二）生育保障的重大意義1、《女職工勞動保護特別規定》、《廣東 省人口與計劃生育條例》及《廣州市 婦女權益保障規定》的規定；2、 人類繁衍；3、 勞動力再生；4、 經濟建設與社會發展。 嚴格執行保護

2、規定；嚴禁就業歧視！,,,二、生育保險參保規定,,（一）參保人員范圍 本市行政區域內的國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶，應當為本單位的全部職工（含雇工）參加生育保險，并按規定繳納生育保險費。 凡與用人單位建立勞動關系的職工，不分年齡、性別、戶籍、是否生育都必須全員參加生育保險。,（二）參保手續 用人單位及其職工在用人單位注冊登記

3、地所在區參加生育保險。用人單位為國家機關、人民團體的，在單位所在地的區參加生育保險。 中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會醫療保險的，同時在本市參加生育保險。,,,三、生育保險繳費標準,（一）用人單位應當按本單位上月全部在職職工工資總額0.85％的比例，按月繳納生育保險費。參保職工個人不繳費。 （二）用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工

4、月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的，超過部分不計算為繳費基數。 （三）用人單位無上月職工工資總額的，以本單位本月職工工資總額為繳費基數。,,,四、生育保險待遇范圍,（一）生育保險待遇項目 生育醫療費用（含生育的醫療費用和計劃生育手術的醫療費用）和生育津貼。 （二）“三個目錄” 生育保險基金支付參保人生育醫療費用應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施

5、標準的規定。,（三）生育的醫療費用范圍：女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用，包括符合規定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。 產前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生育保險產前檢查項目的通知》（粵人社規〔2014〕6號）的規定執行。,產前檢查項目分為常規項目和備查項目，定點醫療機構可根據產科行業規范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目

6、及其檢查次數。 參保人在生育期間發生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用，按規定納入社會醫療保險基金支付范圍。,（四）計劃生育手術的醫療費用 包括職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。,,,五、生育保險待遇標準,（一）生育津貼 按照參保人生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30天（等于每日的

7、假期工資 ），再乘以規定的假期天數計發。 用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經辦機構核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。 用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。,（二）產假假期（參照女職工勞動保護特別規定和省、市計生條例執行） 順產的，98天；難產（剖腹產、會陰Ⅲ度破裂）另加30天；吸引產、鉗產、臀位牽引產另

8、加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。 懷孕2個月以下流產的，15天；懷孕2個月以上4個月以下流產的，30天；懷孕4個月以上（含4個月）至7個月以下流產的，45天；懷孕滿7個月以上發生死胎和早產不成活的，75天。 參保人因生育而導致死亡，享受生育津貼的假期按產前15天及產后至死亡時的實際天數計算。,（三）參保人計劃生育手術假期： 取出宮內節育器的，2天；放置宮內節育器的，3天；施

9、行輸卵管結扎的，30天；施行輸精管結扎的，10天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行上述兩種節育手術的，合并計算假期。,產假期“月數”計算辦法 按產科學的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計算。,（四）獨生子女獎勵假期 屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育獎勵假期以及看護假期，參保人不享受生育津貼，由用人單位按有關規定支付產假工資。,,,六、生育保險待遇支付,（一）享受生育保險待遇條件 用

10、人單位已為其全部職工參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費的，其職工按規定享受相應的生育保險待遇。,（二）生育津貼待遇支付 1、參保滿一年：參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，其應當享受的生育津貼，由社會保險經辦機構按月計發給用人單位。 參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位停止為其繼續繳納生育保險費的，從停止繳費當月起，生育保險基金停止對用人單位支付生育津貼，欠繳費期間參保人的產假工資由用人單位支付。,,

11、2、參保未滿一年：參保人參加本市生育保險累計繳費未滿1年的，用人單位應當在其累計繳費滿12個月之后的1年內，向社會保險經辦機構申請支付生育津貼。生育津貼待遇標準不變。,3、支付時限 用人單位逾期未提供申請支付生育津貼資料的，社會保險經辦機構不再支付其參保人的生育津貼。 社會保險經辦機構收到用人單位申請支付生育津貼的資料后，經審核符合支付條件的，應當在收到申請之日起30日內支付生育津貼；不符合支付條件的，應當在3

12、0日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。,（三）生育醫療費用待遇支付 1、支付方式：生育醫療費用由社會保險經辦機構與定點醫療機構按生育的醫療費用和計劃生育手術的醫療費用平均定額標準結算。其中，生育的醫療費用定額標準按“產前檢查費用定額標準”和“住院分娩費用定額標準”分別確定。 定額標準由市社會保險行政主管部門另行確定，并由社會保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議實施。,參保人按規定就醫發生的生育醫療費用，

13、屬于個人支付的，由定點醫療機構向個人收??；應由生育保險基金支付的，由定點醫療機構先行記賬，每月匯總后，向社會保險經辦機構申報結算。 參保人在多家視同選定醫療機構就醫發生的生育醫療費用（含產前檢查等費用），由參保人選定的醫療機構并賬，按一個生育人次相應產式（或者術式）的定額標準，向社會保險經辦機構申報結算。,2、大額醫療費用：參保人辦理就醫確認后在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用總額在1萬元（含1萬元）以內的

14、，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按定額標準結算；超過1萬元的部分，由社會保險經辦機構審核后，按服務項目方式結算。 嚴重高危妊娠病種范圍參照市衛生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規定執行。,3、超范圍或超標準醫療費用：參保人或家屬自主選擇“無痛分娩”等特殊醫療服務項目，超過基本醫療服務或“三個目錄”規定標準的費用部分，由參保人負擔；參保人自主選擇“三個目錄”規定范圍以外的高新技

15、術服務費用，由參保人全額負擔。,4、轉診醫療費用：轉出和轉入定點醫療機構分別憑《轉院登記表》向社會保險經辦機構申報結算費用。社會保險經辦機構按定額標準與轉出和轉入定點醫療機構分別結算。參保人在轉出和轉入定點醫療機構發生的生育醫療費用未達到定額標準70％的（不含70％），按實際費用結算；達到70％以上的按定額標準結算。,5、年終清算醫療費用：在一個社會保險年度內，定點醫療機構為參保人提供優質醫療服務且無違反生育保險規定，參保人實際發生的生

16、育醫療費用總額達到定額償付總額90％以上的，由社會保險經辦機構按定額標準全額償付；未達到定額償付總額90％的（不含90％），按實際費用額償付。,6、零星報銷醫療費：參保人因急診在非選定醫療機構就醫、經批準在異地就醫以及其他符合規定情形發生的生育醫療費用，可憑相關資料申請報銷。經審核符合規定的費用低于本市同等級定點醫療機構定額標準的，按實際報銷；高于定額標準的，按定額標準報銷。 參保人已在選定醫療機構享受產前檢查待遇的，只給予報銷

17、相應住院分娩費用。屬于符合規定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫療機構住院分娩費用定額標準的，按實際報銷；高于定額標準的，按定額標準報銷。,7、未按規定就醫的醫療費用：參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫確認手續或未按規定就醫的，可在其分娩、人流、計劃生育手術后1年內，由用人單位或參保人憑相關資料向社會保險經辦機構申請支付一次性生育醫療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫療機構相應定額標準的60％。,8、不足規定繳費

18、年限醫療費用：在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術但累計繳費未滿1年的，可待其累計繳費滿12個月后的1年內，由用人單位憑相關資料申請報銷，限額報銷標準為本市同等級定點醫療機構相應定額標準的80％。,,,七、生育保險就醫管理,（一）定點（協議）醫療機構：社會保險行政主管部門負責確定本市生育保險定點醫療機構。 社會保險經辦機構應當與定點醫療機構簽訂服務協議，明確服務項目、雙方權利、義務、責任及有關費用結算標準等事宜，并將

19、定點（協議）醫療機構的名單向社會公布。,（二）就醫確認：參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，應當于妊娠滿12周后，按以下辦法辦理就醫確認手續： 1、參保人自主選定本市一家定點醫療機構，按規定提供有關資料辦理就醫確認手續。 2、定點醫療機構將參保人的有關資料傳遞給社會保險經辦機構。 3、經社會保險經辦機構審核后，在生育保險信息系統中作出標識，傳遞給辦理就醫確認手續的定點醫療機構，該機構即成為參保人“選定醫療機構

20、”。,4、參保人首次在選定醫療機構產前檢查時，由選定醫療機構為其打印確認回執，作為參保人的就醫憑證。 5、參保人原則上不得改變選定醫療機構。因醫療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫療機構的，應當持原就醫確認憑證和變更事由的相關憑證，向社會保險經辦機構申請辦理變更手續。,（三）分娩就醫規定： 參保人應當在辦理就醫確認手續的選定醫療機構產前檢查和分娩。 參保人選定的醫療機構，其同一法人機構管理的

21、本市其他同等級別的定點醫療機構即可視同參保人的選定醫療機構。 參保人因急診分娩可在非選定醫療機構就醫，待病情穩定后應及時轉往選定醫療機構。,（四）轉診規定：參保人因病情需要轉往高一級定點醫療機構或?？贫c醫療機構診治，須經轉出定點醫療機構科室申請、報該機構醫務科同意。轉院時，轉出、轉入定點醫療機構須分別填寫《廣州市職工生育保險參保人轉院登記表》。,（五）異地就醫規定：參保人因特殊情況需在異地產檢、分娩或實施計劃生育的，須在異地就

22、醫前經單位確認填寫《廣州市職工生育保險參保人異地就醫申請表》，并攜相關資料，經社會保險經辦機構審核同意后，可按規定享受生育保險待遇。,（六）計生手術就醫規定：參保人需流產、引產或施行計劃生育手術的，不需辦理就醫確認手續，憑符合計劃生育規定的證明材料，自主選擇本市定點醫療機構就醫。,,,八、其他人員生育保障,（一）未就業配偶：參加本市生育保險的男職工的未就業配偶，可按規定享受本市生育保險待遇。 1、享受待遇條件：同時具

23、備以下條件： （1）未就業配偶持有效的本市失業登記證件； （2)未就業配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉居民基本醫療保險（含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療）待遇。,2、待遇范圍及標準：未就業配偶只可享受本市生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業配偶享受生育醫療費用的待遇標準，參照本市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。,3、具體待遇標準： （1）產前檢查醫療費用，按每人每

24、孕次300元的標準限額支付。 （2）終止妊娠或者施行計劃生育手術發生的門診醫療費用，按50％的標準支付。 （3）住院期間發生的生育醫療費用，按一級醫療機構85％、二級醫療機構70％、三級醫療機構55％的比例支付。 （4）門診和住院生育醫療費用的支付限額，參照本市同等級定點醫療機構相應定額標準執行。,（二）外國（境）籍人員： 在本市用人單位合法就業并按規定參加本市生育保險的外國（

25、境）籍人員，按以下規定享受生育保險待遇： 1、夫婦雙方均為外國（境）籍人員的，不受我國計劃生育政策的調整，在本市享受生育保險待遇的次數（不包含終止妊娠、計劃生育手術）最多不得超過兩次。 2、外國（境）籍人員在國外或者港澳臺地區發生的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。 3、未婚外國（境）籍人員生育的，不得享受生育保險待遇。,（三）失業人員：職工失業前已參加本市生育保險的，在領取失業保險金期

26、間可按照本市生育保險的相關規定享受生育醫療費用待遇。 （四）退休人員：參保人達到法定退休年齡人員在享受按月領取本市養老待遇期間，可按規定享受本市生育醫療費用待遇。,,（五）喪失單位依托的人員：參保人按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險費、并未支付產假工資的，參保人可按規定繼續享受本市生育津貼待遇。,,九、生育保險新政策 的主要特點,（一

27、）調整生育保險待遇項目 1、遵循依法行政的原則，調整了生育保險待遇項目。本市生育保險原有五個待遇項目：生育（含計劃生育手術）醫療費，生育津貼，男配偶看護假期工資，一次性營養補助費，到一、二級醫院分娩補助費。 根據《社會保險法》、《廣東省職工生育保險規定》（粵府令第203號）和《立法法》的規定，《實施辦法》規定的生育保險待遇項目包括：生育醫療費用和生育津貼。,2、計劃生育獎勵假期工資回歸用人單位支付

28、。203號令第十六條規定：職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規定發放工資，職工不享受生育津貼?！稄V東省人口與計劃生育條例》第三十七條規定：“獨生子女保健費和獎勵金由夫妻雙方所在單位各負擔百分之五十。職工以外的其他人員由當地人民政府統籌解決”。 3、取消了保障作用不明顯的待遇項目。原“一次性分娩營養補助費”不屬于生育保險法定的保障范圍，國家和省生育保險“三個目錄”明確規定，生育保險基

29、金不得支付營養、保健等費用。原設置“一、二級醫院分娩補助費”待遇的主要目的是引導參保女職工到基層醫療機構生育，但長期的實踐證明，絕大部分參保人仍選擇到三級醫院分娩，此待遇項目未產生預期的引導作用，已喪失實際意義。,,（二）降低了享受待遇門檻 一是用人單位已為其全部職工參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費的，其參保職工即可按規定享受相應的生育保險待遇；二是繳納生育保險費不滿1年的參保人，可在其累計繳納生育保險費滿

30、12個月之后申請報銷生育醫療費用，同時，可申領生育津貼；三是對未辦理就醫確認手續或未按規定就醫的，用人單位或參保人可申請一次性生育醫療費用補貼。,（三）擴大了享受待遇人員范圍 對男職工的未就業配偶、在本市合法就業的國（境）外人員、失業人員、退休人員以及喪失用人單位依托人員等五類人群的生育保障作出了制度性安排。,（四）為參保人享受更高的生育醫療待遇開辟了通道 《實施辦法》在基本生育醫療保障的基礎上，允

31、許參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫療服務，超過基本醫療服務或“三個目錄”規定標準的費用部分，由參保人負擔；參保人自主選擇“三個目錄”規定范圍以外的高新技術服務費用，由參保人全額負擔。為具有經濟能力的參保人享受更高的待遇開辟了通道。,（五）服務管理更加彰顯人性化的理念 《實施辦法》堅持以人為本，優化了管理方式和服務流程：一是改變了以往由用人單位到社保經辦機構前臺辦理就醫憑證的做法，改由參保人直接在醫院辦理就醫確認續手續

32、；特殊事由可辦理選定醫療機構變更手續；二是醫院集團（或醫院聯合體）的其他定點醫療機構視同為參保人的選定醫療機構；三是參保人的生育醫療費用總額超過1萬元以上的部分，按服務項目方式審核支付，且上不封頂；四是參保人急診、異地就醫等情形發生的生育醫療費用，可按規定給予零星報銷。,（六）對產前檢查的規定更加科學、合理 一是產前檢查的起始時間提前了四周，即妊娠后12周（原為妊娠后16周）；二是根據《廣東省人力資源和社會保障廳關