新生兒黃疸的診療

1、新生兒黃疸,重慶市第五人民醫院韓德宣,新生兒黃疸（neonatal jaundice）系因膽紅素在體內積聚引起新生兒皮膚、鞏膜黃染的現象。是新生兒尤其是早產兒常見的臨床表現。,新生兒黃疸又有生理性及病理性兩類的區別：如系病理性黃疸，其病因較多樣及復雜，部分重度黃疸可引起膽紅素腦病，致中樞神經系統損傷，遺留下神經系統后遺癥。少數可導致死亡，有一定的危害性，應引起重視。需加強對新生兒黃疸的臨床觀察，盡快尋找病因，及時治療。,新生兒膽紅素代

2、謝特點,（一）膽紅素生成較多（二）轉運膽紅素的能力不足（三）肝功能發育未完善（四）肝腸循環的特點,（一）膽紅素生成較多,新生兒膽紅素產生量是8.5±2.3mg／（Kg.d）遠較成人3.8±0.6mg／（Kg.d）為多。其原因是：胎兒期處于低氧狀態，胎兒紅細胞較多，生后建立了肺呼吸，血氧分壓提高，相對過多的紅細胞迅速破壞。新生兒的紅細胞壽命短，約80~90天，早產兒紅細胞壽命更短，衰老后產生膽紅素多。,早期及旁路

3、膽紅素即骨髓中的無效造血中有核紅細胞破壞形成。組織非血紅蛋白成分如肌紅蛋白、過氧化氫酶、細胞色素P450等的分解，增加了膽紅素的來源以及血紅素氧化酶（HO-1、HO-2）。在生后7天內含量高，加速了血紅素的分解，加快了膽紅素的生成速度。1gHb分解可產生35mg的膽紅素。,（一）膽紅素生成較多,（二）轉運膽紅素的能力不足,游離膽紅素與白蛋白的聯結對PH值要求高，在PH7.4時，1M的白蛋白可與2M膽紅素相聯結。（1g白蛋白聯結8.5

4、mg膽紅素）如PH7.0時，白蛋白與膽紅素完全分離。剛出生的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響了血中膽紅素與白蛋白的聯結；早產兒的白蛋白量較低，均使運送膽紅素能力不足。,（三）肝功能發育未完善,新生兒肝細胞膜上的y、z色素受體蛋白的含量低，約為成人的5～10％，攝取膽紅素能力低下，約5~10天才迅速成熟達到成人水平。,2、肝細胞內光面內質網的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（UDPGT）的含量低且活力不足，出生時僅為正常的0～30％，將脂溶性

5、游離膽紅素轉化為水溶性膽紅素葡萄糖酸酯的能力低下，形成結合膽紅素的能力差。此酶的活力在生后20天左右達到成人水平。,（三）肝功能發育未完善,3、結合膽紅素通過毛細血管膜排泄到毛細膽管中是一個由低濃度到高濃度的過程，是一個需耗能的主動轉運過程。與亞細胞器功能的正常及垂體甲狀腺素正?；盍τ嘘P。新生兒這一過程有暫時性功能低下。,（三）肝功能發育未完善,（四）肝腸循環的特點,初生新生兒腸道內細菌少，不能將進入腸道內的結合膽紅素還原成糞、尿膽元，

6、腸腔內β-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能將結合膽紅素分解成葡萄糖醛酸及未結合膽紅素。后者又被腸道吸收經門脈達肝臟，再入血液循環。,（一）膽紅素生成較多（二）轉運膽紅素的能力不足（三）肝功能發育未完善（四）肝腸循環的特點由于以上特點，新生兒產生膽紅素量多，攝取、結合、排泄膽紅素能力低下，又有肝腸再循環特點。因此，新生兒極易出現黃疸，尤其在饑餓熱量不足、缺氧、酸中毒、脫水及胎便排除延遲等情況下，膽紅素代謝可進一步發生障礙。如出現巨大頭皮

7、血腫、顱內出血時，膽紅素產生可更增多，黃疸可以加重。,新生兒黃疸分類,（一）生理性黃疸（二）病理性黃疸,（一）生理性黃疸,由于新生兒膽紅素代謝的特點，約50～60％的足月兒和80％以上的早產兒于生后2～3天出現黃疸，4～5天達高峰，10～14天消退。早產兒可延遲至3～4周。血清膽紅素上限： 足月兒<205.0 umol／l（12mg／dl） 早產兒<256.5 umol／l（15mg／dl）一般情況良好者，稱生理

8、性黃疸。,（二）病理性黃疸,病理性黃疸的特點：黃疸在生后24小時出現黃疸進展快，血清膽紅素每日升高85umol／l （5mg/dl）黃疸程度重，超過生理性黃疸的上限黃疸持續時間長，足月兒消退時間大于2周，早產兒大于4周黃疸消退后再出現血清結合膽紅素大于26 umol／l（1.5mg/dl）,病理性黃疸出現時，膽紅素過高，足月兒大于340umol／l (20mg／dl) 早產兒大于256.5umol／l (15mg／dl)，可

9、并發膽紅素腦病。膽紅素腦病根據臨床表現可分為警告期、痙攣期、恢復期及后遺癥期。膽紅素腦病引起中樞神經損害，重者可死亡，存活者可遺留永久性中樞神經系統后遺癥。,（二）病理性黃疸,,,,,黃疸程度的輕重可根據黃疸出現部位來估計，亦可用經皮膽紅素測定儀作無創傷測定，多用于黃疸的動態監測,,,,病理性黃疸的病因,感染性 非感染性,一、感染性,新生兒肝炎綜合征：大多為宮內TORCH病毒感染或產時感染，以巨細胞病毒(CMV)最常見，其次為乙肝病毒

10、(HBV)、風疹、單純瘡疹、柯薩基、EB、弓形體、梅毒螺旋體等。感染可經胎盤傳給胎兒或分娩時通過產道感染。常在生后1周～3周或更晚出現黃疸。尿色深黃，大便色淺?；純河惺秤陆?、嘔吐、肝腫大等。新生兒敗血癥,二、非感染性,新生兒溶血癥：我國以母子ABO血型不符合所致溶血癥較常見，Rh溶血癥罕見。膽道閉鎖：目前證實本病多為感染導致生后進行性膽管炎，膽管纖維化和膽道閉鎖，若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在生后2周開始出現黃疸并進行性加重。糞

11、便由淺黃轉為白色，肝臟進行性增大，質硬而表面光滑，肝功能檢查以結合膽紅素增高為主。3個月后可逐漸發展為肝硬化。,母乳性黃疸。由于母乳內β葡萄糖醛酸苷酶活性高，使膽紅素在腸道內重吸收增加而引起。其特點為非溶血性間接膽紅素增高，常在生理性黃疸后持續不退，約4周~12周可下降。新生兒一般狀態良好，若停止母乳喂養3天，黃疸明顯消退，可確定診斷。遺傳性疾病如紅細胞6一磷酸葡萄糖脫氫酶（G－6PD）缺陷等藥物性黃疸如維生素K3、K4、磺胺類藥物

12、等胎糞排泄延遲。,二、非感染性,治療,找出病因，相應治療糾正缺氧、酸中毒、防止低體溫、低血糖，禁用引起黃疸藥物（磺胺異惡唑、磺胺苯吡唑等）肝酶誘導劑：苯巴比妥5mg／Kg.d，分兩次服。尼可剎米100mg／Kg.d配成2.5％溶液分三次服。血漿或白蛋白靜脈輸注：血漿25ml／次、白蛋白1g/Kg.次，以增加膽紅素與白蛋白的聯結，減少膽紅素腦病的發生,藍光照射治療：藍光治療是通過蘭色熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的一種方法，主要

13、作用是在波長420~470 nm藍光照射下，4Z，15Z膽紅素變成水溶性的異構體4Z，15E膽紅素和光紅素從膽汁和尿液排出，從而降低血清膽紅素。光療前準備：清潔光療箱，接通電源，使箱溫升至患兒所需中性溫度，相對濕度55～65％,治療,將患兒放入已預熱的光療箱中，患兒雙眼用黑色眼罩保護，會陰部用尿布包裹遮蓋，其余全身裸露。燈管與患兒距離約25~50cm，光亮度以160~320W為宜，記錄開始照射時間。單面光每2小時更換體位一次監測

14、體溫及箱溫變化：每2~4小時測體溫一次，使其保持在36～37℃為宜保證水分及營養供給：光療時患兒不顯性失水增加2～3倍，故光療時水分的需要量比正常需要量增加15~20ml/kg.d，按醫囑哺乳及靜脈輸液，保證水分及熱卡的供給,治療,觀察黃疸程度變化：對光療前后皮膚黃值程度的變化進行評估，最好用經皮膽紅素儀作無創監測，每日數次，必要時每日可做血清膽紅素測定嚴密觀察病情：應觀察有無發熱、腹瀉、皮疹等副作用出現，有無嗜睡、吮乳無力、肌張力

15、改變、驚厥及呼吸節律不齊等膽紅素腦病警告期癥狀出現；皮膚有無青銅色出現等變化，若有異常及時與醫生聯系，進行處理,治療,出箱：一般光療12～24小時才能使血清膽紅素下降，光療總時間按醫囑執行，一般在血清膽紅素<171umol／l（10mg/dl）可停止光療。出箱時除去眼罩，穿好衣服抱回病床，記錄病兒光療時間并作好各項護理記錄光療箱的維護及保養：光療結束后關好電源，將濕化瓶水倒盡，作好整機清洗、消毒工作備用；記錄燈管使用時間，燈管使