流行病學循證醫學

1、第十六章 循證醫學Evidence-based medicine,,學習目標,【掌握】EBM的概念、 EBM實踐基本步驟【熟悉】防治、病因研究中證據的分級,3,概 述 EBM實踐的步驟與方法 系統綜述,4,目 錄,一、概述,誰把醫學知識放到教科書里的？依據什么標準選擇記載了這些知識？教科書里的知識是否都是正確的？,5,醫學實踐模式：經驗,6,1.循證醫學的產生,一、概述,7,放血療法,,8,George Washin

2、gton (1732-1799),,9,1816年，Alexander Hamilton,336名患病士兵放血組(112名)：35名死亡非放血組(224名)：6名死亡,,病死率35/112=31.3%6/224=2.7%,醫學實踐模式：經驗 基礎研究與動物實驗 隨機對照試驗：1948,10,1.循證醫學的產生,,延遲有效干預措施使用的典型實例,11,鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用20~30年,,Archie Cochra

3、ne：整個醫學界忽視了臨床研究成果的總結和應用，醫學界應著手系統總結和傳播RCT的證據，并將這些證據用于指導醫學實踐。,12,Archie Cochrane（1909-1988）,,Archie Cochrane：應根據特定病種/ 療法，將所有相關的RCT 聯合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現不斷更新， 以便得出更為可靠的結論，首先提出了系統評價的思想。,13,Archie Cochrane（1909-1988）,1989年一

4、項震驚整個醫學界的研究,產科使用的226種方法，經臨床試驗證明：20% 有益的，即療效大于副作用30% 有害或療效可疑50% 缺乏高質量的研究證據,Iain Chalmers,皮質類固醇短程療法治療先兆早產,1972年，第一篇有關該療法的RCT發表 此后10余年，先后有7篇有關該療法的RCT發表，但結果不一致，僅2篇顯示有效。,15,16,,,,利于試驗組,利于對照組,尚不能說明試驗組優于對照組,試驗組優于對照組,結局：病死率,

5、結論：皮質類固醇短程療法可有效降低新生兒死于早產并發癥的危險成效：在歐美得到推廣使早產兒死亡率下降30％～50％,17,The Cochrane Collaboration,,1992年，Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine:醫生必須不斷地直接從科學研究中學習新知識，必須首先掌握檢索、閱讀、理解和應用科研報告的能力。,1

6、8,,1992年，牛津大學成立Cochrane中心，并于1993年召開第一屆年會，成立Cochrane協作網(The Cochrane Collaboration),19,Iain Chalmers,對循證醫學的討論和批評,難道過去醫學實踐不是遵循證據而行的嗎？臨床經驗不是證據嗎？循證醫學中臨床經驗的作用是什么？如何將臨床研究的平均結果用于個體病人的診治？研究證據不存在時如何進行循證決策？,20,21,2.經典EBM,——循證臨床

7、實踐,“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究證據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結合以制定出患者的治療措施。 ” ——David Sackett, 1996,Muir Gray：遵循現有最好的證據制訂關于一組病人、一個醫院、一個社區或一個國家的醫療衛生服務管理模式、公共衛生措施和醫療衛生政策的學問。,22,3.循證醫療衛生決策(eviden

8、ce-based decision making in health care),Muir Gray,是遵循現有最好的證據進行醫學實踐的學問，包括針對個體病人循證臨床實踐和針對群體的宏觀醫療衛生決策。,23,4.廣義的EBM,24,現有可用的資源,資源分配的價值取向,醫學決策的三要素,現有最好的證據,EBM,,預防性乳腺切除術預防乳腺癌,25,Angelina Jolie,二、EBM實踐的步驟,1.確定擬弄清的問題2.全面查找證據3

9、.嚴格的評價證據4.得出結論，用于決策5.后效評價，與時俱進,26,1.確定擬弄清的問題,背景問題一般知識問題詞根+動詞+疾病或疾病的某方面 何時發??？ 是否有家族史？ 治療藥物有哪些？,27,前景問題涉及疾病的轉歸、與臨床決策有關的問題 通常包括4個基本成分：PICO P：patients I/C：intervention/comparison O：ou

10、tcomes用抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低急性缺血性腦卒中患者的遠期死亡或殘疾的風險嗎？化療能否提高癌癥病人生存率？,28,29,（1）證據的分類,2.全面查找證據,（2）證據的分級,30,（3）文獻的檢索,檢索方法：計算機+手工 數據庫：Medline、Embase等 檢索詞與檢索策略：查全、查準,31,檢索詞與檢索策略,方法：列出與問題有關的詞匯進行組合問題：長期服用阿司匹林能否降低高血壓患者發生心腦血管事件的風險 P

11、：高血壓 I：阿司匹林 O：心腦血管事件 S：RCT/系統評價/Meta分析,32,/乙酰水楊酸/抗凝劑……,/卒中/心肌梗死/缺血性心臟病……,檢索詞與檢索策略,表示相同要素的詞匯間用OR連接，不同要素的詞匯間用AND連接高血壓 AND (阿司匹林OR乙酰水楊酸OR抗凝劑OR……) AND (心腦血管事件OR卒中OR……) AND (RCT OR 系統評價OR Meta 分析)——可能與阿司匹林治療高血壓有關的RC

12、T或系統評價,33,The effectiveness and safety of Chinese herbal medicines for hyperthyroidism.中藥治療甲亢的療效和安全性 P: Patients with hyperthyroidism. 研究對象：甲亢病人 I: Chinese medicinal herbs alone or Chinese medicinal herbs + anti-

13、thyroid drugs or radioactive iodine. 干預措施：中藥治療或中藥+西藥/放療 C: anti-thyroid drugs or radioactive iodine 對照措施：西藥或放療 O: recovery; relapse rates; adverse events etc. 結局：治愈；復發率；副反應 S: randomized clinical trials 研

14、究設計：隨機對照試驗,34,Search strategy (1): patients #1 hyperthyroidism #2 thyrotoxicosis #3 Graves' disease #4 or/1-3,35,Search strategy (2): intervetion #5 herbal extract$.mp. #6 herbal preparation$.mp #7 Plant Extra

15、cts #8 botanical extract$.ti,ab. #9 Plants, Medicinal #10 medicinal plant$.ti,ab. #11 Medicine, Kampo/ or Phytotherapy/ or Drugs, Chinese Herbal…… #26 or/5-25,36,Search strategy (3): study design #27 randomized co

16、ntrolled trial.pt. #28 controlled clinical trial.pt. #29 randomized.ab. #30 placebo.tw. #31 clinical trials as topic.sh. #32 randomly.ab. #33 trial.ti. #34 (crossover or cross-over or cross over).tw. #35 or

17、/27-34 #36 exp animals/ not humans.sh. #37 35 not 36,37,Search strategy (4) #38 4 and 26 and 37,38,——可能與中藥治療甲亢有關的RCT,3.嚴格評價證據,真實性—隨機對照試驗質量評價標準：隨機分組方法是否正確；是否正確做到了分配方案的隱藏；是否采用了盲法；失訪/退出比例是否采用了ITT(intention to tre

18、at)分析選擇性報告研究結果,39,可靠性：可信區間適應性：研究對象的代表性,40,3.嚴格評價證據,4.綜合分析，得出結論,肯定的最佳證據：推薦應用無效或有害：建議停止應用缺乏高質量的證據：建議進一步研究,41,根據各項研究之間是否存在異質性，選擇進行定性分析或者定量分析。,5.后效評價，與時俱進,證據永遠不夠 不斷更新 終身教育,42,43,提出問題,設計相關研究補充證據,檢索文獻,有相關文獻,評價文獻質量,有足夠高質

19、量的證據,綜合分析，得出結論,后效評價，不斷更新,推薦臨床或管理者使用,無相關文獻,文獻數量不夠或質量不高,選擇最佳證據數據庫,逐級選擇次佳數據庫,循證醫學實踐過程,三、系統評價,系統評價(systematic review)針對某個主題，系統、全面地收集此前所有的研究結果，用嚴格的評價原則和方法，篩選出符合要求的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合結論，并隨著新的研究的出現不斷更新的過程。,44,系統評價的作用和意義,應對信息爆炸的

20、挑戰避免“只見樹木不見森林”克服傳統文獻綜述的缺陷,45,系統評價的步驟,1.提出問題并制定文獻的納入排除標準PICOS2.檢索文獻數據庫檢索詞,46,3.選擇文獻,47,收集的文獻,可能合格的文獻,閱讀題目/摘要,閱讀全文,合格，納入,不能肯定,與作者聯系,不合格排除,合格，納入,不合格，排除,不合格排除,4.評價文獻質量,48,5.提取數據,49,6.分析資料根據異質性檢驗結果，選擇定量或定性分析7.結果報告與解釋

21、文獻選擇流程納入文獻的特征及質量效果,50,國家精品課程資源網資源中心http://resource.jingpinke.com/,51,小結,1.什么是EBM（EBM是用來干什么的）？2. 怎么來做（如何實踐EBM）？英文詞匯：Evidence-based medicine,52,是遵循現有最好的證據進行醫學實踐的學問，包括針對個體病人循證臨床實踐和針對群體的宏觀醫療衛生決策。,53,4.廣義的EBM,證據的分級,54,55