醫學全科醫療中的預防醫學

1、第六章 全科醫療中的預防醫學,廣西中醫成教院融水衛校面授點,本講主要內容,全科醫生的預防醫學觀念個體預防（臨床預防）家庭預防群體預防,為什么要在全科醫療中開展預防服務？,人群疾病譜、死因譜改變的必然要求提高醫療衛生事業的效益（投入－產出比）與?？漆t療中開展預防服務相比效果更好,,1954－1998年中國城市各類死亡及構成變化趨勢,傳染、婦幼疾病,慢性非傳染性疾病,,損傷和中毒,資料來源：全國衛生統計年報資料,我國死因構成

2、的首位,,,其他,,,,,第一節 概述,一、全科醫生的預防醫學（一）預防醫學的概念早期預防醫學思想易經：“君子以思患而預防之”《黃帝內經》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”預防醫學是醫學的一個分支。它是應用基礎醫學、環境醫學等有關學科的理論，運用流行病學、統計學、毒理學等方法，研究自然和社會環境因素對健康的影響及其作用規律，并予以評價，采取措施，以達到預防疾病或傷害、促進身心健康、延長壽命的目的之科學。,現代預防醫學發

3、展史上的三次衛生革命第一次衛生革命是以傳染病、寄生蟲病和地方病為主要防治對象第二次衛生革命是以慢性非傳染性疾病為主攻目標，主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等第三次衛生革命以提高生活質量，促進全人類健康長壽和實現人人享有衛生保健為目標。,（二)預防觀念的轉變,轉變：,群體公共衛生預防 個體與群體相結合；生物學預防 生物、心理、行為和社會預防；獨立預防服務 預防、治療、保健和康

4、復一體化 綜合性預防；主體：公共衛生人員 社會醫療工作者預防疾病的責任：社會為主 社會、家庭和 個體的責任相結合個體被動接受預防 主動參與預防,,,,,,,二、臨床預防------三級預防原則與策略,預防醫學是公共衛生措施的理論

5、和實踐基礎。公共衛生措施則通過不同級別的預防在全體居民中實施，稱為三級預防。,又稱病因預防或發病前期預防。系采取各種措施以控制或消除致病因素對健康人群的危害，是最積極的預防。,亦稱臨床前期預防或發病期預防。即在疾病的臨床前期做到早期發現、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發展。,亦稱臨床預防或發病后期預防。即對患者采取及時治療措施，防治疾病惡化，預防并發癥和病殘。,一級預防,二級預防,三級預防,,預防醫學觀念判斷標

6、準：,1.對健康與疾病的認識上，是否能從人的健康或問題角度出發，認識健康與疾病的概念。2.病因與發病機制上，能否自覺采用生物－心理－社會醫學模式研究健康危險因素，而不僅局限于單純的生物學因素；3.研究對象上，能否著眼于社區人群的健康問題，采取以個體健康為中心、家庭為單位、以社區為范圍的個體與群體相結合的衛生服務；4.服務性質上，抓住社區人群的主要健康問題，作出社區診斷，制訂出規劃性預防保健計劃，提供預防、醫療、保健、健康教育、康復

7、和計劃生育一體化的衛生服務。,第二節 全科醫生與臨床預防,一、全科醫生的臨床預防責任：提供個性化的臨床預防醫學服務開展對社區居民和患者的健康教育即健康促進活動提高群眾性自我保健技能參加公共衛生服務二、全科醫生的臨床預防服務：,參與公共衛生服務,社區環境衛生指導 社區營養與食品衛生指導 社會心理行為因素與健康疾病監測,疾病監測 （surveillance of disease）,疾病監測方法疾病監測種類,,

8、被動監測(passive surveillance),主動監測(active surveillance ),哨點監測（sentinel surveillance）,,傳染病監測,非傳染病監測,其他公共衛生監測,個體預防,概念特征優勢所需知識技能基本方法,概念,個體預防(individual prevention)又稱臨床預防(clinical prevention) 是預防醫學的重要組成部分，是醫務工作者(包括醫生、護士等)在臨

9、床醫療衛生服務過程中在對導致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎上，對病人、健康者和無癥狀“患者”實施的具體的個體預防干預措施。 是在臨床環境條件下向病人、無癥狀“患者”和健康人提供的以第一級預防和第二級預防為主的治療與預防一體化的衛生保健服務。,特征,以臨床醫務工作者為主體 是臨床環境下防治結合的綜合性醫療衛生服務 主要針對慢性病的臨床個體化預防 強調社會、家庭、病人共同參與，個體與群體相結合的預防 是綜合性的三

10、級預防，并更加注重第一級和第二級預防的結合 是以個人主動負責為主的預防,三、臨床預防的優勢,與社區居民接觸頻繁，提供預防服務的機會較多。充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個體和家庭改變不良行為和生活方式。臨床醫師尤其是全科醫生比其他衛生工作者更多的直接接觸服務對象，能全面評價健康危險因素，朋友式的醫患關系也有利于制訂適當的預防計劃。全科醫生預防觀念強，能善于發現早期健康問題，并可同時采取三級預防措施。全科醫生能充分利用社區

11、內外各種資源，提供包括公共衛生和臨床預防在內的協調性的預防服務許多常見病、多發病的防治工作基層醫院的醫師尤其是全科醫生具體實施,四、 臨床預防所需的知識與技能,掌握鑒別和評價個體疾病危險因素的方法與技能 能應用生物、行為和環境的方法，糾正或減少疾病和(或)損傷的危險因素，提出個體化的健康“處方” 掌握組織管理和協調能力，將臨床預防與醫療工作結合在一起 對社區各類人群包括職業群體實施危險因素評價，減少人群健康危險因素 評估用于減

12、少個人和社區危險因素的技術的有效性,臨床預防醫學（clinical preventive medicine）是通過在臨床場所對病傷危險因素的評估和預防干預來實施的，是對健康人和無癥狀的“患者”采取的個體預防措施，是在臨床環境下第一級預防和第二級預防的結合。 強調糾正人們的不良行為和生活方式，早期診斷及治療，推行臨床與預防一體化的衛生服務。,五、基本方法,,全科醫生如何開展臨床預防？改變設施環境因素調整工作時間及

13、時修訂診療計劃——根據行為變化、重新篩查、及時復診。,全科醫生接診每一位病人時、診治每一種急慢性疾病時必須體現預防觀念，臨床預防內容包括：提供咨詢及病人教育增強健康、避免及減少風險因素（年齡、性別及危險程度）早期診斷減少并發癥,目前常見的個體預防內容,對就醫者的健康教育和健康咨詢篩檢周期性健康檢查免疫預防 化學預防臨床營養指導,1. 健康教育和健康咨詢,為就醫者提供有關的健康信息幫助就醫者了解導致自身健康損害的主要

14、危險因素或病因去除不良的行為和生活方式幫助就醫者了解已患疾病的性質、發生、發展和轉歸發揮就醫者及其家庭成員在預防疾病、促進健康方面的作用,案 例,某醫院于1997年1月日在一個居民比較密集的社區建立一個社區衛生服務站。但是由于在這個站周邊已經有2家一級醫院和一家二級醫院，還有8家國家部委的醫務室和7級要點。當時選擇站址時只考慮了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調研和實地考察．建站已經快一個月了，可到社區衛生服務站就診和咨詢的

15、只有50多人。,,在這種情況下，醫院主管社區衛生服務工作的副院長要求站上的人員發放宣傳單和上門做健康檔案?？墒沁@里的居民以往由于對這家醫院的口碑不好，都很少到這家醫院看病，幾乎全部都到附近較遠的大醫院去看?。粋€小小的社區衛生服務站怎么能夠競爭過二級醫院呢?又怎么能讓原本已經習慣去大醫院看病的百姓轉變觀念來社區衛生服務站呢?,,2月20日，社區衛生服務站在居民宣傳欄張貼了一張布告： 時間：1997年2月26日上午9點 地

16、點：小區門口的餐館 ， 內容：居民健康知識講座一一你健康嗎? 講座人：社區衛生服務站醫務人員 歡迎廣大居民積極踴躍參加! 并在布告最下方用小于其他內容2號的字體寫上“屆時有小禮品發放”,,布告貼出后，社區居民相互告知：本周日發放禮品，別忘了去領禮品。幾乎沒有居民講有講座。,,原本為了要來領獎品的居民，十分認真地聽完了這堂健康教育課后，幾乎沒有人向以往那些爭先恐后的去領禮品，而是圍著講課醫生問與自己和家人

17、有關的健康問題，認真聽醫生解答每一個提問。更多的人急不可待地詢問：“下次課是什么時間?”、“能不能每周都講啊?”、“這課的內容太好了!幾乎從來沒有聽過!”,,一堂不起眼的健康教育講座，帶來了想不到的效果：這個站的門診量2月份達到432人；3月份779人，4月份1 322人，5月份1587人……．來聽健康教育講座的居民也在在增加：第一次課有禮品才來了62人，而后來沒有禮品發放卻每次都有上百人．,2. 篩檢試驗,篩檢試驗（screeni

18、ng test）是指應用快速的檢驗、檢查或其他手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。對篩檢試驗陽性或可疑陽性者，應當指定就醫，進一步診斷。,篩檢的目的,早期發現病例 及時發現處于高危因素的人群或個體 早期發現病原攜帶者 研究疾病的自然史、驗證假說或進行流行病學監測,應用篩檢的原則,擬篩檢的疾病應是危害當地人群的重大公共衛生問題即常見病、多發病或缺陷 擬采用的篩檢方法和技術應簡便、易行、價格低廉

19、，具有較高的靈敏度、特異性，易為群眾接受 有較高的篩檢效益和臨床使用價值 擬篩檢出的疾病病史明確、具有較長的可識別的潛伏期,篩檢的方法,根據篩檢對象的范圍可分為 整群篩檢 選擇性篩檢 根據篩檢項目的數量可分為 單項篩檢 多項篩檢 根據篩檢的目的可分為 疾病可疑者(臨床前期病人)篩檢 疾病高危個體篩檢,,,,篩檢的實施,高危人群的選擇

20、篩檢的宣傳教育和群眾動員 篩檢的記錄和數據庫的建立 篩檢的質量控制和效果考核,篩檢結果的處理,應及時將篩檢結果反饋給篩檢對象 對異常篩檢結果應作出可能需要的進一步診斷性檢查的建議，以便作出明確的早期診斷或排除假陽性結果 提出初步的防治方案和隨訪要求 必要時應請上級醫療機構進行進一步的檢查、診斷和治療,第三節 我國開發“臨床預防服務指南”的建議 我國目前尚無針對某種人群的統一或標準的篩檢計劃，主要根據美國預防

21、服務特別工作組出版的《臨床預防服務指南》制定的針對較穩定的全科醫療人群的篩檢計劃。,1.周期性健康檢查,周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表格，由醫務工作者針對就診者的不同年齡、性別、存在的主要衛生問題或健康危險因素等進行的終生健康檢查。它著眼于第一、二級預防以無癥狀的個體為主要對象以早期發現臨床前期疾患及危險因素，以便進一步加以防治為主要目標。它比篩檢更具有科學性、系統性和針對性。,（1）存在 問題,①使用規定格式和內容的體

22、檢表，缺乏個體化的項目，針對性差，并造成資源浪費；②體檢人群的覆蓋面小，難以普及到廣大居民層；③醫生對體檢對象整體健康狀況缺乏了解，難以取得預期效果；④通過體檢，某些疾病雖能被早期發現，但既無相應的治療手段，也不能在人群中預防其發生，反而使被檢出者過早地背上沉重的思想包袱。,（2）檢查項目的選擇條件,①參考危害本地區居民健康的主要疾病或問題；②參考現有檢測手段的檢測效能，即能否早期檢出這些疾病或問題；③若能檢出，能否取得較滿意

23、的防治效果④參考受檢者主要健康危險因素，如年齡、性別、職業等。,（3）周期性健康檢查的優點：,①有針對性和個性化的設計，效率高、效果好；②利用病人就診時實施，省時、省力，還可節約醫療費用；③可普及性強，能應用到社區的每一位居民；④問題處理及時，全科醫生對發現的問題可以最快的速度和最適當的方式與病人聯絡；⑤健康檢查的結果可以豐富病人的病史資料，特別適用于慢性病的防治。,（4）我國成年人周期性健康檢查的主要內容（推薦）,身高、體

24、重血壓血糖血脂甲胎蛋白＋B超直腸指檢＋隱血試驗乳房自查＋攝片,胸透和攝片眼底檢查甲狀腺檢查HBsAg肝、腎功能檢查心電圖內科心、肺、腹部檢查,2 . 免疫預防 免疫預防是將抗原或抗體等生物制品通過適當的途徑和方法接種到人體內，使機體產生特異性的免疫力(細胞或體液免疫)，以提高人群免疫水平，預防傳染病的發生和流行。,生產,銷售,評估,存儲,使用,生產企業,銷售公司,婦幼保健院,CHS機構,CDC,

25、生產,銷售,評估,存儲,使用,生產企業,銷售公司,婦幼保健院,CHS機構,CDC,生產,銷售,評估,存儲,使用,生產企業,銷售公司,婦幼保健院,CHS機構,CDC,1）免疫預防的種類,（1）人工自動免疫(Artificial Active Immunity) 是指將免疫原性物質(減毒活疫苗、滅活疫苗或類毒素等)接種到體內，使機體產生特異性免疫力。其免疫力一般在接種后l~4周產生，維持時間一般較長，可達數月至數年

26、。 滅活疫苗和類毒素 減毒活疫苗,,（2）人工被動免疫(Artificial Passive Immunity),是指將含有特異性抗體的免疫血清或其制劑(免疫球蛋白、淋巴因子等)注入人體內，使機體立即獲得相應的免疫力。但被動免疫保護的時間較短，一般僅維持2~3周，主要用于接觸者緊急預防。,（3）被動自動免疫,是指先進行被動免疫，保護易感者不發病，隨后或同時再進行自動免疫，使

27、其獲得持久的免疫力。主要在應急情況下(如有疫情時)用于保護易感人群(一般是嬰幼兒或年老體弱者)的一種免疫方法，兼有被動免疫和自動免疫的優點。,2）計劃免疫,計劃免疫是根據傳染病的疫情監測結果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃地使用疫苗，對特定人群進行預防接種，最終達到預防、控制并最終消滅相應傳染病的目的。,免疫程序,接種疫苗的種類接種的先后順序和要求初次免疫月(年)齡、針次間隔和加強免疫的時間,表1 我國計劃免疫正確

28、的接種劑量和部位,疫 苗 劑量 接種部位和途徑 卡介苗 0.1m1 上臂三角肌中部皮內注射 麻疹疫苗 0.2m1 上臂三角肌下緣皮下注射 百白破 0.5m1 上臂三角肌或臀部外上1/4處肌注 脊灰疫苗 1粒* 口服 乙肝疫苗 1.0m1 上臂三

29、角肌肌注 白破二聯 0.5m1 上臂三角肌肌注破傷風類毒素 0.5m1 上臂三角肌肌注 *液體疫苗為2滴/人份,,,,接種次數： 滅活疫苗需要接種2~3次，活疫苗 1次免疫就可以。接種間隔 ：接種2次或3次同種疫苗，每次之間必須間隔一定時間。 加強免疫： 基礎免疫完成后，在適當時間加強免疫，以刺激機體免疫應答并維持較高的抗體水平。,我國兒童計劃免疫程序,3）預防接種反應,一般反應

30、 一過性的生理功能障礙 異常反應 需要進行醫療處置的嚴重反應，發生的概率極低，但如遇到異常反應時應及時搶救 。偶合其他疾病 接種對象所患疾病的出現時間與預防接種時間巧合，而被誤認為是接種反應。 接種事故 常因疫苗質量不良、消毒及無菌操作不嚴或接種技術(部位、劑量、途徑等)錯誤等引起。,4）計劃免疫禁忌證,免疫異常者 急性疾病 既往接種疫苗有嚴重不良反應 神經系統疾病患兒,5）兩個主要環節,保證措施

31、計劃免疫考核,保證措施：,建立健全領導機構充分運用冷鏈設備備齊接種器材、嚴格消毒加強免疫工作科學管理擴大宣傳,計劃免疫的考核,基礎資料（表卡冊，建卡率95%）生物免疫制品管理（領取、運輸、存儲、使用、回收、上報）檢查核對制度專業人員的培訓（資格證）開展群眾宣傳教育接種情況（接種率、接種成功率、相應的傳染病控制指標）國家衛生學標準、要求,,免疫接種用房面積應在60平方米以上 應設立候種室（反應觀察、宣傳教育）

32、預診室（登記、詢問、體檢）接種室（一苗一臺、卡介苗應設專室),案 例,哈爾濱正值冬季，氣候比較寒冷，很多家長希望去家里給小孩接種疫苗，如果你是CHS中心主任，遇到這樣的情況你會怎么辦？,4. 化學預防,是指對無癥狀的人群使用藥物、營養素(包括礦物質)、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病發生。如給育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險；孕期婦女補充葉酸降低神經管缺