團體健康保險組織

1、美國企業健康保險計劃美國的健康保險計劃有多種形式，包括商業保險（團體保險）、內部資金（自我保險）、管理醫療組織如健康維持組織（HMO）、選擇服務提供組織（PPO）和指定服務計劃（POS）等。一、團體健康保險產品1.醫療費用保險按照保險費用的給付標準，醫療費用保險可分為基本醫療費用保險、大額醫療費用保險、特殊疾病費用保險和長期護理保險等。（1）基本醫療費用保險。包括住院費用、外科手術費用和門診費用。住院費用保險金的給付一般分為：住院費（床

2、位費）、醫藥費和醫院雜項費。保險公司通常都規定每年住院最長天數（45天、90天、120天等）和每項費用支付的最高限額。外科費用保險可作為住院保險的一項附加險，或者包括在住院保險中與其合二為一，統稱住院保險。保險金的給付可根據一份外科手術費用表，該表列出每種手術的一般價格和最高限價。保險公司在保險單中也會對住院手術費規定給付的最高限價。門診費用一般與其他費用一起成為共同的承保范圍，如在綜合醫療費用保險中，對因疾病或意外傷害所支出的門診醫療

3、費用（藥品費、治療費、檢查費和材料費），保險公司按一定比例（50%~100%）給付，與住院費用（藥品費、治療費、檢查費、材料費和住院床位費）共同構成醫療費用保險的保險責任。門診費用給付也有報銷金額的限制。（2）大額醫療費用保險。承保由于嚴重疾病和傷害事故引起的高額醫療費用的支出。保額一般在25萬~100萬美元之間。在大額保險中一般都有共同保險條款，即規定被保險人自己承擔一定比例的、屬于保險責任范圍內的醫療費用（20%~25%）。大額醫療

4、費用保險包括補充大額醫療費用保險和綜合大額醫療費用保險。補充大額醫療費用保險用于基本醫療保險不予支付的部分。它是在基本醫療費用保險支付限額之上才發生效力，在限額以下的費用部分不負擔。同時按照共同保險條款，被保險人還要對在保險公司承保的免賠額以上的醫療費用自付一定的比例（5%~15%）。（6）索賠（賠償）方式。團體醫療保險的保障方式有兩種，其賠償方式也因此不同：1）提供醫療服務。2）提供現金賠付。使用于一般商業保險公司的索賠。（7）稅收政

5、策。團體健康保險可以享受稅收優惠待遇。（8）非歧視性要求。員工福利計劃必須符合非歧視的法律要求才可以成為合格計劃。在歧視性團體醫療保險計劃中，企業特殊員工，如高管和高級專業人員所得到的超額福利計劃必須計入應納稅收入。團體健康保險組織（經辦模式）一藍色組織目前美國在職員工的醫療保險主要是由商業保險公司經辦，一半為各州藍十字和藍盾組織經辦，一半為其他私人保險公司經辦。藍十字與藍盾資料：美國藍十字藍盾醫保組織由藍十字藍盾醫保聯合會（雙藍聯合會

6、）和39家獨立經營的藍十字藍盾地區醫保公司組成，是美國歷史最悠久、規模最大、知名度最高的專業醫療保險服務機構。它們創立在20世紀30年代，藍盾由醫生組織（美國醫療協會）發球，成立全美藍盾計劃協會。藍十字由醫院組織（全美醫院協會）發起組織，成立全國性質藍十字協會。1982年，兩者整合并成為”藍色組織“。（1）醫療保險基金籌集主要來源：是參加者繳納的保險費，保險基金免繳2%保險稅，雇主雇員共同分擔，有些企業由雇主負擔。（2）保險合同形式：一

7、種是與參保人訂立的提供特定服務的合同關系，一種是與醫療服務商（醫生和醫院）簽訂的約定受益人醫療費用的合同關系。后者通常要求參保人接受藍色組織計劃指定的醫療服務商。（3）服務或賠付方式：開始藍色組織以服務方式提供賠付，參保人獲得的是參與計劃的醫院和醫生所提供的醫療服務，而不是保險公司提供的現金。后來來自保險公司的競爭壓力，令藍色組織現在也開展與保險公司一樣的保險業務，使用了起付線（免賠額）和共付制條款。參保人先自擔起付線以下的費用，超過部