高血壓患者健康管理服務規范(第三版)

1、高血壓患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者

2、納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。3.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kgm2BMI≥24kgm2；肥胖：BMI≥28kgm2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4

3、）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。（二）隨訪評估對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉

4、鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至14090mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至15090mmHg以下，如果能耐受，可進

5、一步降至14090mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在14090mmHg基礎上再適當轄區內35歲及以上確診的常住原發性高血壓患者測量血壓評估是否存在危急情況評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀評估并記錄最近一次各項輔助檢測結果測量體重、心率，計算BMI評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等評估患者服藥情況若存在危急情況緊急處理后轉診，2周內隨訪轉診情況。根據評估結果進行分類干預血壓控制滿意、無

6、藥物不良反應、無新發并發癥、或原有并發癥無加重的患者預約下次隨訪時間。初次出現血壓控制不滿意或有藥物不良反應連續2次隨訪血壓控制不滿連續2次隨訪藥物不良反應沒有改善有新的并發癥出現或原有并發癥加重按期隨訪調整藥物，2周時隨訪建議轉診，2周內主動隨訪轉診情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現哪些異常時應立即就診進行針對性生活方式指導每年應進行1次較全面健康檢查四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管

7、理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作

8、用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、工作指標（一）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者健康管理的人數年內已管理的高血壓患者人數100％。（二）管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數年內已管理的高血壓患者人數100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判