全國規范性護理常規

1、1全國規范性護理常規全國規范性護理常規第四章第四章普外科疾病普外科疾病第一節第一節普外科護理常規普外科護理常規一、?？圃u估一、?？圃u估(一)術前評估1.病人的心理狀態，包括精神、情緒、應對能力、對手術有無心理準備、有無顧慮和思想負擔。2.社會情況如環境影響，家庭態度及經濟承受能力。3.年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現。4.既往健康史如患病史、過敏史、家族史。5.對手術的耐受力如營養狀況，重要臟器功能及各種檢查結果。(二)術

2、后評估1.手術名稱、方式、過程、病變組織是否切除，出血部位是否妥善處理，術中出血、輸液、輸血情況，手術是否順利，安置了什么引流管。2.病人是否蘇醒，麻醉過程是否平穩，術中生命體征是否平穩。3.評估病人術后心理狀況，身體有何不適。4.術后生命體征的改變、傷口情況、引流物的性狀、顏色、量。5.出院前的心理反應。二、護理問題二、護理問題(一)術前護理問題1.知識缺乏與對有關疾病知識認識不足有關。2.焦慮、恐懼、絕望與對所患疾病不了解和對手術必

3、要性認識不足有關。(二)術后護理問題1.舒適的改變與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關。2.潛在并發癥出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。3.營養失調低于機體的需要量與禁食、嘔吐、進食困難、機體代謝率增高有關。4.自我形象紊亂與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關。5.知識缺乏與缺乏術后康復知識有關。三、護理措施三、護理措施(一)常規措施1.心理護理了解病人及其家屬的心理活動，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心

4、理反應，使其保持最佳心理狀態，配合治療和護理。以保證手術的順利進行。2.了解病人的全身情況，協助病人做好各項術前檢查及準備工作，如有異常及時通知醫生擇期手術。3二、胃腸減壓的應用二、胃腸減壓的應用(一)解除或緩解機械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。(二)減輕由于腸麻痹引起的腹脹。(三)術中減少胃腸脹氣，利于手術操作。(四)術后降低胃腸道內壓力，減少縫線張力和切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈合。(五)有利于觀察引流液的量和性狀。三、護理三、護

5、理(一)向病人解釋操作目的，以取得合作。(二)檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。(三)清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內50～60cm，妥善固定。(四)行胃腸減壓時必須保持有效的負壓，負壓維持在－6.6kPa(50mmHg)并且要保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現象可用生理鹽水沖洗導管。(五)減壓期間應禁食、禁水，如須口服藥時，需將藥物碾碎調水后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時。(六)使用胃腸減壓者，每日應給予

6、靜脈補液，維持水電解質平衡，密切觀察病情變化。記錄引流液的量及性狀并及時傾倒減壓器。(七)做好口腔護理，可用霧化吸入以減少對咽喉部的剌激，鼓勵病人作深呼吸，預防肺部并發癥。(八)拔管指征：病情好轉、腹脹消失、腸鳴音恢復、肛門排氣。(九)拔管時先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計胃管接近咽喉部時，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。附2：“T”“T”型管引流護理型管引流護理一、目的一、目的病人施行膽道手術后，由于

7、手術創傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外瘺可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術后常規放置“T”型管引流。二、護理二、護理(一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，“T”型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。(二)引流通暢鼓勵病人下床活動?；顒訒r引流袋的位置應低于腹部切口的高度，平臥時不能高

8、于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應隨時檢查“T”型管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應經常擠捏，術后5～7天內禁止沖洗引流管，如發生阻塞，術后一周可用生理鹽水低壓沖洗。(三)嚴格無菌操作，每日更換無菌引流袋。(四)評估記錄1.膽汁引流液顏色、性質、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢和細菌培養。2.術后24小時膽汁引流量300～500ml，色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml左右。3.黃疸逐漸消退。若加重應疑

9、膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。4.觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。5.如有發熱和嚴重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時通知醫生處理。6.拔管“T”型管放置10～14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200～300ml天，無殘留結石可考慮拔管。拔管前應試行夾管，第一天夾管2小時，然后4小時、8小時，依次遞增至全日夾管，夾管期間細心觀察有無腹脹、腹痛、發熱、黃疸出現，無不良反應，行“T”型管逆行