老年病學震顫麻痹

1、震顫麻痹,paralysis agitans,定義,震顫麻痹又稱Parkinson病，是中年以后發病，以靜止性震顫、肌強直、運動徐緩為主要表現的一種常見的神經系統變性疾病。,什么是錐體外系,錐體外系是指錐體系以外的影響和控制骨骼肌運動的一切傳導路徑。錐體外系的纖維起自大腦皮質，在下行過程中與紋狀體、小腦、紅核、黑質及網狀結構等發生廣泛聯系，并經多次更換神經元后，最后到達脊髓前角或腦神經運動核。錐體外系的主要功能是調節肌張力，協調肌群的運

2、動，以協助錐體系完成精細的隨意運動。,錐體外系主要包括皮質一紋狀體系和皮質一腦橋一小腦系兩個系統。 1．皮質一紋狀體系  大腦額葉、頂葉、枕葉、顳葉皮質細胞發出的纖維，直接地或通過背側丘腦間接地終止于尾狀核和殼。錐體系也發側支至這兩個核。尾狀核和殼發出的纖維終止于蒼白球。蒼白球發出的纖維終止于紅核、黑質、底丘腦和腦干的網狀結構。由紅核發出纖維，左右相互交叉后形成紅核脊髓束；由網狀結構發出的纖維，有一部分交叉至對側，

3、其余的走在同側，組成網狀脊髓束。紅核脊髓束和網狀脊髓束直接或間接終止于脊髓前角運動細胞，下達的神經沖動最后經脊神經到骨骼肌。,2．皮質一腦橋一小腦系  由大腦皮質額葉起始的纖維組成額橋束；由頂、枕、顳葉起始的纖維組成頂枕顳橋束；這些纖維下行經內囊、大腦腳底的兩側，進入腦橋終止于同側腦橋核。腦橋核發出的纖維越過中線，經對側小腦中腳進入小腦，主要終止于新小腦皮質。小腦皮質發出纖維，終于齒狀核。齒狀核發出的纖維經小腦上腳并

4、左右相互交叉后終于對側的紅核和背側丘腦的腹中間和腹前核。由紅核發出的纖維左右相互交叉后組成紅核脊髓束，下行終于脊髓前角運動細胞，下達的神經沖動最后經脊神經至骨骼肌。由丘腦腹中間核和腹前核發出的纖維至大腦皮質運動區(4區和6區)，形成皮質一腦橋一小腦一皮質環路。,[病因],通常所稱的震顫麻痹或Parkinson病是指原發性者，是一種慢性進行性腦變性病，至今病因尚不明，有認為與年齡老化，環境因素或家族遺傳因素有關。繼發性者又稱震顫麻痹綜合征

5、或Parkinson綜合征，可因腦血管?。ㄈ缜幌豆Ｈ?、藥源性（如服用酚塞嗪類或丁酰苯類抗精神病藥等）、中毒（一氧化碳、錳、汞等）、腦炎、腦外傷、腦腫瘤和基底節鈣化等引起，還有少數震顫麻痹癥狀則為某些神經系統變性病的部分表現，如可見于進行性核上性麻痹、原發性直立性低血壓等。,[病理],原發性震顫麻痹的病理改變主要在黑質和蘭斑，該處神經細胞嚴重缺失和變性，色素明顯減少，胞漿內可見嗜酸性同心圓形玻璃樣的包涵體，神經膠質細胞呈反應性增生。腦干

6、網狀結構，迷走神經背運動核等也可有類似變化，蒼白球、殼核、大腦皮層等處神經細胞亦顯減少，并可有老年性斑及Alzheimer神經纏結。 理論依據：目前認為黑質神經細胞變性導致的多巴胺缺乏，是引起本病的病理化學改變的關鍵。多巴胺在黑質合成后，沿黑質紋狀神經通路運送至新紋狀體，對新紋狀體具有抑制功能，因多巴胺的缺乏可致新紋狀體運動功能釋放，與此同時，對新紋狀體具有興奮功能的乙酰膽堿處于相對的優勢。另外，多種神經遞質如去甲腎上腺素、五羥色胺、

7、P物質，γ-氨基丁酸等的變化與失調對本病的癥狀也可產生復雜的影響。,[臨床表現],1.發病年齡：多發生在50歲以后，約3/4患者起病于50～60歲之間，有家族史者起病年齡較輕 2.病程：本病起病隱襲，緩慢進行性加重。3.主要癥狀：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一， 震顫：震顫多自一側上肢手部開始，以拇指、食指和中指的掌指關節最為明顯，呈節律性搓丸樣動作，4～6次/s，乃由協調肌和拮抗肌有節律的交替收縮所引起。隨病情的進展，

8、震顫漸波及同側下肢和對側上下肢，通常有肢重于下肢，下頜、口唇、舌和頭部的震顫多在病程后期出現。震顫大多數在靜止狀態時出現，隨意活動時減輕，情緒緊張時加劇，入睡后則消失。,二、肌強直：全身肌肉緊張度均增高。四肢因伸屈肌張力增高，致被動伸屈其關節時呈均勻一致的阻抗而稱為鉛管樣強直，如伴有震顫則其阻抗有斷續的停頓感，稱齒輪樣強直。面肌張力增高顯得表情呆板呈面具狀臉。眼肌強直可有眼還需轉動緩慢，注視運動時可出現粘滯現象。吞咽肌及構音肌的強直則致

9、吞咽不利、流涎以及語音低沉單調?；颊哒玖⑦M呈低頭屈背、上臂內收肘關節屈曲、腕關節伸直、手指內收、拇指對掌、指間關節伸直，髖及膝關節略為彎曲的特有姿勢。,三、運動徐慢：表現為隨意運動始動困難、動作緩慢和活動減少?；颊叻?、起立、行走、轉彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動作難以完成，寫字時筆跡顫動或越寫越小，稱書寫過小征。走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時停步，稱慌張步態。行走時因姿勢反射障

10、礙，缺乏上肢應有的協同運動。,四、其它癥狀：（一）植物神經功能障礙：患者汗液、唾液及皮脂分泌過多，常有頑固性便泌。（二）精神癥狀和智能障礙：以情緒不穩、抑郁多見，約15～30%患者有智能缺陷，以記憶力尤以近記憶力減退為明顯，嚴重時可表現為癡呆。,5.實驗室檢查：a.部分患者腦電圖見有異常，多呈彌漫性波活動的廣泛性輕至中度異常。b.顱腦CT除腦溝增寬、腦室擴大外，無其它特征性改變。C.腦脊液檢查在少數患者中可有輕微蛋白升高，倘有

11、多巴胺代謝產物高香草酸和5-羥色胺代謝產物5-羥吲哚醋的含量降低，對臨床癥狀尚不典型的早期患者可提供診斷線索。,[診斷與鑒別診斷],根據發病年齡及典型臨床表現，診斷不難，但對臨床癥狀不典型的早期患者，可被忽略 需與下列疾病相鑒別：一、與繼發性震顫麻痹綜合征相鑒別：1、腦血管性震顫麻痹綜合征：多發生在腔隙梗塞或急性腦卒中之后，有高血壓、動脈硬化表現以及錐體束征、假性球麻痹等，顱腦CT檢查有助診斷。2、腦炎后震顫麻痹綜合征：病前有腦

12、炎歷史，見于任何年齡，常見動眼危象（發作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多。3、藥源性震顫麻痹綜合征：有服用吩噻嗪類等抗精神病藥或蘿芙木類降壓藥等病史，在不同環節干擾了兒茶酚胺的代謝而引起的，停藥后癥狀消失。4、中毒性震顫麻痹綜合征：主要依據中毒病診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史。,二、與各種原因引起的震顫相鑒別：1、特發性震顫：震顫雖與本病相似，但無肌強直與運動徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數或可演變成震顫

13、麻痹。2、老年性震顫：見于老年人，震顫細而快，于隨意運動時出現，無肌強直。3、癔癥性震顫：病前有精神因素，震顫的形式、幅度及速度多變，注意力集中時加重，并有癔癥的其它表現。三、與伴有震顫麻痹癥狀的某些中樞神經多系統變性病相鑒別：如肝豆狀核變性，原發性直立性低血壓，小腦橋腦橄欖萎縮癥等。這些疾病除有震顫麻痹癥狀外，還具有各病相應的其它神經癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等。,[病程和預防],病情呈持續性進行性加重，但發展快慢不一

14、。良性型進展緩慢，平均病程可達10余年；惡性型經歷數年即喪失活能力，終日僵臥于床，多因全身呈惡液質狀態和并發癥而致死。,[治療],一、藥物治療：藥物治療主要在提高腦內多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰膽堿的活力，多數患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進展?，F多主張當患者的癥狀已顯著影響日常生活工作表示腦內多巴胺活力已處于失代償期時，才開始投藥，早期盡量采取理療，體療等方法治療為宜?！　?、抗膽堿能藥：此類藥物有抑制乙酰膽堿

15、的活力，相應提高腦內多巴胺的效應和調整紋體內的遞質平衡。適用于早期輕癥患者的治療和作為左旋多巴的輔助藥物。常用藥物有：安坦2～4mg，2～3次/d；苯甲托品（Benzatropine）1～3mg，2～3次/d；開馬君2.5～5mg，3/d，有口干、眼花、惡心等付作用，有青光眼忌用。,2、多巴胺能藥：藉此類藥物以補充腦內多巴胺的不足。外源性多巴胺不能進入腦內，但左旋多巴則可通過腦屏障，入腦后經多巴脫羧酶的脫羧轉變成多巴胺，以補充紋狀體內多

16、巴胺的嚴重不足而發揮效用?！　．左旋多巴：開始劑量125～250mg，3次/日，每隔3～5天增加250mg，通常日劑量為3g，一般不超過5g，分4～6次于飯后服，日用劑量大小以療效較明顯而付作用較小為度。有效率約80%，對肌強直和運動徐緩較震顫效果為好。一般在用藥后的前3～5年內療效較滿意，以后越來越差以致失效。,b．美多巴：又稱芐絲肼多巴，是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼的混合劑。美多巴“125”含左旋多巴100mg和芐絲肼

17、25mg，相當于左旋多巴500mg。第一周日服一片，以后每隔一周每日增加一片，一般日劑量8片，分次服用。,c．信尼麥（Sinemet）：是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼即卡比多巴的混合劑。兩者分別以10：1或4：1的比例，有10/100，25/250，25/100三種片劑，分母為左旋多巴含量，分子為甲基多巴肼含量均以mg計。信尼麥以10/100半片，3次/d開始，以后每2-3天增加1片，一日劑量為6～8片。頑固難治病例可用25/1

18、00片劑，日劑量不超過,3、多巴胺能受體激動劑：此類藥物直接作用于紋狀體上的多巴胺受體而起到治療作用，可與左旋多巴合用或在左旋多巴失效時應用?！　．溴隱亭：為一麥角多肽類藥物，能選擇地作用于D2受體，增強多巴胺的作用。從1.25mg 2次/d口服開始，3～7天后改為2.5mg 2次/d?！　．里舒麥角晶堿：為半合成麥角膺堿，能選擇性地激活D2受體，作用比溴隱亭強但時間短.,4、其他：金剛烷胺，能加強突觸前合成和釋放多巴胺，減少多

19、巴胺的重吸收，尚有抗膽堿能作用?？膳c抗膽堿能藥或左旋多巴合用。本藥服藥后1～10天即可見效，但失效也快，幾個月后70～80%患者療效減退。副作用有惡心、失眠、頭痛、精神錯亂等，癲癇病人忌用，常用量為100～150mg 2次/日。,二、手術療法：適用于癥狀局限于一側或一側癥狀相對較重，經藥物治療無效或難于忍受藥物付作用，而年齡相對較輕的患者?？勺髂X立體定向手術破壞丘腦腹外側核或蒼白球，能緩解癥狀，但可復發，少數患者術后可引起輕偏癱等并發