酒精所致精神障礙研究

1、酒精所致精神障礙,,主要內容,概述分類基本概念酒精造成的危害原因和發病機制臨床類型及臨床表現治療,一、概述,酒精是世界上應用最為廣泛的成癮物質，酒中毒（alcoholism）已成為嚴重的社會問題和醫學問題，引起了全世界的普遍關注。酒精不僅損害人們的身體健康，導致軀體多系統的并發癥，而且還給家庭、社會帶來了沉重負擔，如與飲酒有關的犯罪、交通肇事等。,急性酒中毒成為急診科經常處理的急癥之一，而慢性酒中毒可以因酒精毒性作用、代謝異

2、常等因素而導致很多系統的并發癥。一般來說，慢性酒中毒患者常以軀體并發癥或精神異常的形式就醫。酒精是一種親神經物質，過量飲酒可導致軀體、心理、社會等多方面損害，特別是對消化系統和神經系統損害更明顯。酒中毒可導致胃腸道疾病、胰腺炎、肝硬化、營養不良等多種軀體疾病。一次相對大量飲酒即可導致精神異常，如果長期反復大量飲酒，則會引起腦功能減退和各種精神障礙，甚至導致不可逆的病理改變。,ICD-10分類,中毒，有害性使用 (或誤用 DSM-

3、4)，依賴，戒斷狀態，精神病性障礙，遺忘綜合征殘留和遲發性精神病性障礙其他精神和行為障礙（DSM-4包括癡呆、心境障礙、焦慮障礙、性功能障礙、睡眠障礙）,基本概念—中毒,中毒”(intoxication) 是一種一過性的綜合征，是由于在短期內攝入了可產生明顯的有臨床意義的精神和軀體損害的物質所致。當物質被排出體外時，這種變化就會消失。酒精中毒(alcoholism)這一術語通常用于醫學著作中。雖然在日常生活中這個詞仍然被

4、廣泛的使用，作為一個專業術語來說，它已經不能令人滿意，因為它有不止一個含義。它可以用來描述當根據一些模糊的標準判斷某個體日常習慣的飲酒量過多時的情況?！熬凭卸尽币部捎脕碇改切┯捎谶^量飲酒所導致的無論是精神、軀體或社會功能方面的危害。在更特殊的場合，“酒精中毒”可能意指一種被認為是需要治療的特殊的疾病實體。,基本概念—有害使用,ICD-10中的“有害使用”(harmful use)和DSM-Ⅳ中的“濫用”(abuse) 是指可以多方面

5、損害健康的不正確的物質使用方式。(被廣泛使用的術語“誤用”(misuse)也具有類似的含義)。ICD-10中的定義似乎更依賴于臨床醫生的經驗和判斷，因此可能包含有更多的內容。某些個體有確定的物質誤用的證據但不符合物質依賴的標準。然而，如果符合標準，則不管是濫用還是有害性使用，均可診斷為物質依賴。,基本概念--依賴,“依賴”(dependence)是指由于反復攝入一種物質而導致的某種軀體和精神現象。包括：獲得藥物的強烈愿望；因使用

6、物質而逐漸忽視其他的快樂和興趣；耐受性提高；軀體的戒斷狀態,基本概念--耐受,“耐受”(tolerance)是指某種物質經反復使用后，該物質所產生的效果減弱，或為了達到同樣的效果而必須增大用量的狀態。,基本概念--戒斷狀態,“戒斷狀態”(withdrawal state)是指當藥物用量減少或停藥時產生的一組有時限的癥狀和體征。酒精戒斷出現最早和最常見的癥狀是發抖，波及手，腿和軀干(“震顫”)?；颊呖赡懿荒莒o坐，端不穩杯子或扣鈕扣。

7、患者也顯得激動，易驚嚇，常常不敢面對別人或穿過馬路。惡心，干嘔和出汗很常見，也經常出現失眠。如果攝入酒精，這些癥狀都可能會迅速消失；反之，則會持續數天。,基本概念--問題性飲酒,問題性飲酒，是指因飲酒而引起的與酒精有關的障礙或殘疾。其含義基本上與酒精誤用類似，但也可包括那些對酒精產生依賴的飲酒者。,基本概念--震顫譫妄,隨著戒斷的發展，會出現錯覺和幻覺，通常是一過性的。物體的形象或投影扭曲，像是在移動；言語紊亂，吼叫，或聽見片段的音樂聲

8、。以后可能會出現癲癇性抽搐。最后，約在戒斷后48小時，會發展成震顫譫妄,酒精造成的損害,(一)軀體損害(二) 精神病性障礙(三)社會損害,（一）軀體損害,消化系統疾病很常見，特別是肝損害，胃炎，消化性潰瘍，食道靜脈曲張，以及急性和慢性胰腺炎。 神經系統特征性表現為站立和步態不穩，上肢運動和發聲困難，構音困難，共濟失調，癲癇和明顯的意識損害；在持續時間更長的病例，會出現癡呆和肢體麻痹。心血管系統，高血壓和中風的風險增加與酒精誤用有

9、關。,(二) 精神病性障礙,中毒現象戒斷現象中毒或營養障礙相關的精神障礙,（三）社會危害,1.家庭問題2.工作困難和交通事故 3.犯罪,病因與發病機制（一）遺傳因素 家系研究表明，酒中毒具有明顯的家族聚集性。酒中毒發生率在一級親屬中比一般人群高3～4倍，而單卵雙生子的酒中毒發生率比一般人群高6～8倍。寄養子研究顯示，嗜酒者的子女被非嗜酒者收養后，發生酒中毒的危險性依然明顯增高，這種遺傳影響在很大程度上有別于其他藥

10、物依賴的遺傳。他們可能涉及多個基因的不完全表達，而且還與環境因素有關。,（二）酒精神經毒性作用 來自人類和動物實驗的研究資料，有很多證據表明酒精本身對人類大腦有直接神經毒性作用。當酒精進入神經細胞膜類脂層時，就開始起破壞性作用，可以使神經細胞脫水、變性、壞死、缺失，使神經細胞胞體萎縮、樹突減少，從而導致大腦萎縮。,長期慢性酒中毒可導致癡呆的發生，雖然其發病機制還不十分清楚，但多數學者認為，主要因素就是酒精神經毒性作用和硫胺缺

11、乏。酒精神經毒性和硫胺缺乏均可以降低神經元活動，干擾神經遞質的合成、釋放和再攝取。二者還可以導致基底節神經核損傷，使某些神經遞質合成減少，如乙酰膽堿和去甲腎上腺素等。慢性酒中毒患者及柯薩可夫綜合征患者的記憶障礙可能與乙酰膽堿減少有關；當乙酰膽堿減少明顯時，還會發展成癡呆。,（三）中樞神經遞質 酒依賴的形成與5-羥色胺、多巴胺以及阿片肽系統等中樞神經遞質改變關系比較密切。5-羥色胺功能低下可能是酒依賴形成的原因之一。酗酒者腦

12、脊液中5-羥色胺代謝產物處于低濃度水平。單光子計算機斷層掃描發現，酒依賴者腦內5-羥色胺轉運體（5-HT transport，簡稱5-HTT）數量要比正常對照組減少30％。高耗酒量鼠腦部伏隔核中5-羥色胺及其代謝產物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）的含量要低于對照組的低耗酒量鼠，嗜酒鼠腦內中縫核5-羥色胺能神經元數量也明顯低于非嗜酒鼠。當高飲酒量的動物被給予5-羥色胺消耗抑制劑時，延長5-羥色胺在大腦中的活性后，它們的飲酒量也隨之下降。,

13、多巴胺是伏隔核（NAc）區域的主要神經遞質。伏隔核被認為是酒精刺激大腦的主要區域。在動物實驗中，給予多巴胺受體激動劑，可使伏隔核處多巴胺水平下降，飲酒行為減少；給予多巴胺受體拮抗劑，可使邊緣系統及皮層多巴胺水平上升，飲酒行為增多。酒精具有刺激、興奮多巴胺系統的作用，多巴胺系統興奮能引起獎賞效應。,“阿片肽缺乏假說”，即酒依賴形成的機制可能與阿片肽缺乏有關。內源性阿片系統主要包括β-內啡肽、腦啡肽和強啡肽。有研究發現，長期戒斷達十年以上的

14、嗜酒者與對照組相比，仍有較低的血漿β-內啡肽水平。此外酒依賴高危人群（有明顯的酒依賴家族史）血漿β-內啡肽水平明顯低于對照人群（家族史陰性）。因而有學者認為阿片肽的缺乏可能是酒中毒的原因，而不是結果。飲酒能刺激下丘腦、垂體以及伏隔核釋放β-內啡肽，β-內啡肽能刺激伏隔核區獎賞系統，產生飲酒欲望，使飲酒量增加。,（四）神經內分泌HPA軸是機體最重要的神經內分泌系統之一。酒對HPA軸的直接作用是強化作用，一次性飲酒或長期飲酒都會導致HPA

15、軸功能亢進，促進下丘腦釋放促腎上腺皮質激素釋放激素和垂體后葉加壓素，導致血循環中皮質醇濃度維持在高水平，而這在女性身上作用更明顯。但是，一次飲酒會使HPA軸產生對再次飲酒的緩慢、持久的耐受現象；長期大量飲酒就會使酒對HPA軸的刺激因耐受作用而減弱。有研究發現長期飲酒能使腦內皮質醇受體的蛋白合成減少，此時對其他應激反應也被抑制。這種致敏和耐受現象可能強化飲酒行為，加速酒依賴的形成。,（五）社會環境因素社會、家庭、經濟、社會文化以及民族文

16、化習俗等因素均與酒精所致精神障礙的發生有關。北美和大部分歐洲國家慢性酒中毒患病率較高。在我國，某些少數民族或某些地區，由于有其特有的飲酒文化、習俗和飲酒好客的習慣，慢性酒中毒患病率也較高。地處寒冷、潮濕的人群以及從事重體力勞動者慢性酒中毒患病率也較高。具有酒依賴家族史、家庭成員飲酒的相互影響，均是酒依賴高發的危險因素。社會壓力大，某些人經常通過飲酒來緩解應激造成的緊張和焦慮，容易使飲酒行為不斷強化，形成酒依賴。另外，各種酒的產量劇增以及

17、與酒有關的各種宣傳也是容易導致酒中毒發生的社會因素。,代謝與營養酒中毒可引起軀體很多系統代謝與生化方面的變化。飲酒后幾分鐘內，酒精就能通過胃黏膜直接吸收進入血液循環，很快分布全身。但實際上，乙醇幾乎都在肝內代謝。乙醇脫氫酶將乙醇轉變成乙醛，乙醛脫氫酶又使之轉變成乙酸，最終氧化成水和二氧化碳。乙醛在體內大量蓄積能使機體出現“酒精紅暈”反應，表現為血管擴張、面紅發熱、心動過速、頭痛、頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等不愉快體驗。有些人乙醛脫氫酶缺乏，

18、飲酒后更容易出現“酒精紅暈”反應，甚至出現酒精過敏現象?；加懈尾〉幕颊邔凭x能力下降，他們更容易出現類似的“酒精紅暈”反應。,慢性酒中毒患者容易發生不同程度的營養不良。常出現的營養缺乏主要包括維生素、蛋白質、微量元素和礦物質。維生素缺乏最多見的是硫胺（維生素B1）；其次為葉酸、煙酸和維生素B12；少見的是維生素A、D、E、K。有學者對無家可歸的酒中毒患者進行研究，發現他們均有硫胺攝入不足，有硫胺缺乏者占15％，處于邊緣狀態者占21％

19、。并發肝病的酒中毒患者容易發生脂溶性維生素缺乏。蛋白質缺乏一般是血清白蛋白減少。缺乏的微量元素和礦物質有鋅、硒、銅、鎂、磷，其中鋅缺乏較多見。,臨床類型及臨床表現,（一）急性酒中毒 1.普通性醉酒； 2.病理性醉酒； 3.復雜性醉酒（二）慢性酒中毒,（一）急性酒中毒1.普通性醉酒（common drunkenness）。又稱單純性醉酒或生理性醉酒，是由一次大量飲酒引起的急性酒中毒。先是自制能力差，興奮、話多、言行輕佻、不加

20、考慮等類似輕躁狂的興奮期癥狀，隨后可出現言語凌亂、步態不穩、困倦嗜睡等麻痹期癥狀?？砂橛休p度意識障礙，但記憶力和定向力多保持完整。多數經數小時或睡眠后恢復正常。,2.病理性醉酒（pathological drunkenness）。這是個體特異性體質引起的對酒精過敏反應。發生于極少數人，以往從不飲酒，一次少量飲酒就出現較深的意識障礙，多伴有緊張驚恐、片斷的幻覺和被害妄想，常突然產生目的不明的攻擊、傷人等行為，受害人多為其親友或陌生人。病理

21、性醉酒發生突然，持續時間不長，數十分鐘至數小時，多以深睡告終。醒后患者對發作過程不能回憶，或只能憶及片斷情節。,3.復雜性醉酒（complex drunkenness）。這是介于普通性醉酒和病理性醉酒之間的一種中間狀態。一般患者均有腦器質性疾病或軀體疾病，如癲癇、顱腦外傷、腦血管病、肝病等。在此基礎上，對酒精耐受力下降，當飲酒量超過以往的醉酒量時，便發生急性中毒反應，出現明顯的意識障礙。常伴有錯覺、幻覺、被害妄想，可出現攻擊和破壞行為。

22、發作常持續數小時，醒后對事件經過可存在部分回憶，而不是完全遺忘。,（二）慢性酒中毒1.酒依賴2.震顫譫妄3.酒中毒性幻覺癥4.酒中毒性妄想癥5.酒中毒性腦病,1.酒依賴（alcohol dependence）。俗稱“酒癮”，是由于長期反復飲酒所致的對酒渴求的一種特殊心理狀態。其特征有：（1）對飲酒的渴求、強迫飲酒、無法控制；（2）固定的飲酒模式，定時飲酒；（3）飲酒高于一切，不顧事業、家庭和社交活動；（4）耐受性逐漸增加，飲酒

23、量增多，但酒依賴后期耐受性會下降，每次飲酒量減少，可飲酒頻數增多；（5）反復出現戒斷癥狀，當患者減少飲酒量或延長飲酒間隔、血漿酒精濃度下降明顯時，就出現手、足和四肢震顫，出汗、惡心、嘔吐等戒斷癥狀，若及時飲酒，此戒斷癥狀迅速消失，此現象常發生于早晨，稱之為“晨飲”；（6）戒斷后重飲，很難保持長期戒酒，如戒酒后重新飲酒，就會在較短的時間內再現原來的依賴狀態。,2.震顫譫妄（delirium tremens）。在慢性酒中毒、長期酒依賴的基礎

24、上，突然停飲或減少飲酒量時，引發的一種歷時短暫并有軀體癥狀的急性意識模糊狀態。經典的“三聯征”包括伴有生動幻覺或錯覺的譫妄、全身肌肉震顫和行為紊亂?；糜X以恐怖性幻視為多見，如看到大小不同的動物、丑陋的面孔等。常伴有自主神經功能亢進，晝輕夜重。嚴重時可危及生命，如不積極治療，死亡率可達25％～50％。震顫譫妄持續時間不等，一般3～5天。病情恢復后，對病中情形可有不同程度遺忘。,3.酒中毒性幻覺癥（alcoholic hallucinosi

25、s）。長期飲酒引起的幻覺狀態，一般在突然停飲或減少酒量之后48小時內發生。通常以幻視為主，其幻視內容多為原始性或各種小動物?；寐牰酁檠哉Z性，內容對患者不利，如侮辱、誹謗等。不伴有意識障礙、精神運動性興奮和植物神經功能亢進。病程長短不定，少則幾小時，但不超過6個月。,4.酒中毒性妄想癥（alcoholic delusiveness）。慢性酒中毒患者，在意識清晰情況下出現嫉妒妄想和被害妄想，受其支配可出現攻擊、兇殺等行為。起病緩慢，病程遷延

26、，長期戒酒后可逐漸恢復。,5.酒中毒性腦?。╝lcoholic encephalopathy）。長期（一般多于5年）大量飲酒引起嚴重的腦器質性損害，臨床以譫妄、記憶缺損、人格改變、癡呆為主要特征。 （1）認知功能障礙； （2）韋尼克腦??； （3）柯薩可夫精神??； 4）酒中毒性癡呆。,（1）認知功能障礙（cognitive disorders）。慢性酒中毒患者的認知功能損害是逐漸發展的，其早期臨床表現很輕微，常不被人們注意，在日常生活中

27、一般也無異常表現，但神經心理測驗可以測出其異常表現。慢性酒中毒患者認知功能損害的早期標志是記憶障礙，隨后出現認知功能障礙，其主要表現是學習、抽象、思維靈活性、注意力、視覺空間協調性、視覺運動協調性、空間知覺等方面的能力下降，但沒有語言和閱讀功能障礙。隨著飲酒年數的增加，酒中毒所致的認知功能障礙就會逐漸加重。其主要表現是計劃、組織、決定和解決問題的能力下降，行為刻板、僵化，自控能力差，容易沖動，被動依賴，適應困難，沒有能力調整行為模式，除

28、飲酒外，幾乎沒有新的方式處理應激。,（2）韋尼克腦病(Wernicke’s encephalopathy，簡稱WE）。是慢性酒中毒常見的一種代謝性腦病，一般在慢性酒中毒基礎上，連續幾天大量飲酒，又不進飲食，引起硫胺缺乏所致。但如能及時診斷和治療，有些患者可以完全恢復，有的則轉為柯薩可夫綜合征或癡呆。WE發病年齡常見于30～70歲，平均42．9歲。男性比女性稍多。臨床上以突然發作的神經系統功能障礙為主要表現，急性WE患者可出現三組特征性癥

29、狀：眼肌麻痹、精神異常和共濟失調。眼肌麻痹最常見的是雙側外展神經麻痹和復視。精神異常主要表現為情感淡漠，定向力障礙，精神渙散，容易激惹。精神異常多伴有意識障礙，常表現為意識模糊、嗜睡或昏迷。共濟失調以軀干和下肢為主，上肢較少受累，患者站立、行走困難。這三組癥狀在少數WE患者中才可見到，僅有10．0％～16．5％患者同時表現出這三組癥狀。,（3）柯薩可夫精神?。↘orsakov’s psychosis）。也稱柯薩可夫綜合征，又稱遺忘綜合征

30、，多在酒依賴伴有營養缺乏的基礎上緩慢起病，也可在震顫譫妄后發生。臨床以近事記憶缺損、順行性或逆行性遺忘、虛構和錯構等記憶障礙為主要表現，還可表現為幼稚、欣快、時間定向力障礙。往往經久不愈，僅有少數患者可恢復正常。,4）酒中毒性癡呆（alcoholic dementia）。在長期慢性酒中毒之后緩慢起病，先是記憶障礙、人格改變，隨后逐漸發展成癡呆。嚴重者個人生活不能自理，預后極差，多因嚴重的軀體并發癥而死亡。,診斷與鑒別診斷（一）診斷&#

31、160;酒精所致精神障礙的診斷，首先應符合精神活性物質所致精神障礙的診斷標準；隨后的主要依據是應有確定的飲酒史，并能斷定患者的精神障礙是由飲酒或戒斷引起。急性酒中毒與飲酒量密切相關，一般常在一次大量飲酒后急劇發生；但在某些器質性因素基礎上，或對酒精過敏者，少量飲酒即可發生嚴重的急性酒中毒反應。慢性酒中毒是在長期飲酒、形成酒依賴之后出現某種臨床類型的精神異常；如果突然減少飲酒量或停止飲酒也可急劇產生精神障礙。,（二）鑒別診斷 

32、急性酒中毒應排除其他腦器質性疾病、其他精神活性物質所致精神障礙和心境障礙；慢性酒中毒應排除精神分裂癥和偏執性精神障礙。,治療和預防（一）治療 對酒精所致精神障礙，除輕癥外，均應住院采用綜合性治療。 1.戒酒。首先要保證斷絕酒的來源。一般根據酒中毒的程度控制戒酒進度。輕者可一次性戒酒；重者可用遞減法逐漸戒酒，以避免出現嚴重的戒斷癥狀危及生命。在戒酒過程中，特別是在戒酒開始的第一周，應密切觀察與監護，注意患者的生命體征、意

33、識狀態等。,2.拮抗劑治療。戒酒硫（disulfiram），在最后一次飲酒后24小時服用，每日一次，每次0．25～0．5 g，連用1～3周。戒酒硫抑制乙醛脫氫酶，服此藥后再飲酒，數分鐘內體內乙醛聚積產生惡心、嘔吐、心悸、焦慮、臉紅等“酒精紅暈”，使之厭惡飲酒。服戒酒硫后5天不能飲酒，如飲酒量多，產生乙醛綜合征，可危及生命。有心血管疾病、軀體功能較差者禁用。,此外，由于一系列實驗證實內源性阿片系統在酒依賴中的正性強化作用，長效阿片類受體拮

34、抗劑納曲酮（naltrexone）于1994年被美國FDA批準用于治療酒依賴，它可以降低嗜酒者對飲酒的渴求。酒依賴可引起抑制性GABA能系統活動的降低，GABA受體激動劑乙?；吲｜S酸鈣（acamprosate）可有效治療酒依賴，是一種較安全、有效的戒酒鞏固治療藥物?？挂钟魟ㄈ鏢SRIs）用于提高5-羥色胺濃度和活性，不僅能治療抑郁及焦慮性障礙，也能降低對飲酒的渴求。,3.對癥治療。對慢性酒中毒患者均應首先采用立即肌注維生素B1 10

35、0 mg，一是補充可能存在的維生素B1缺乏，二是防止韋尼克腦病的發生。如果有韋尼克腦病發生的可疑，可立即靜注維生素B1 100 mg。在開始治療的12小時之內，靜滴維生素B1安全劑量可達1 g。一般每日肌注維生素B1 100 mg，持續兩周或到患者能進食為止。對出現戒斷癥狀、抽搐發作者，肌注地西泮10～20 mg，每2～4小時注射一次。對興奮躁動或伴有幻覺妄想者，可用小劑量氯丙嗪或氟哌啶醇肌注或口服治療。對緊張、焦慮、失眠者，可用抗焦慮

36、藥物。對情緒抑郁者，可用抗抑郁藥物。注意糾正代謝紊亂，維持水電解質平衡。對合并胃炎和肝功能異常者，也應對癥治療。,4.支持治療。改善患者的營養狀態，促進大腦代謝，補充大量維生素，尤其B族維生素。5.急性酒中毒的治療。急性酒中毒治療原則基本上與其他中樞神經抑制劑中毒的搶救相同，主要包括催吐、洗胃、生命體征的維持和加強代謝等措施。,6.康復治療。當戒酒治療結束，患者回歸社會后，為避免復發，應采用康復治療，如改善環境，參加各種文體活動，激發

37、保持長期戒酒的愿望，促進職業康復。參加各種形式的戒酒組織和戒酒協會。美國酒依賴者匿名戒酒協會（Alcoholic Anonymous，簡稱AA），酗酒者以匿名自愿的形式參加，通過定期活動，感受到其他成員因酗酒或酒精所致各種嚴重后果的實例，從而引以為戒；同時還可以從他人的經驗教訓中獲得啟迪，或為他人提供幫助，從中找回以往只能在飲酒中才能體會到的自尊和自信。每一個戒酒者堅持參加戒酒組織兩年，有利于保持長期戒酒。,（二）預防 加強

38、酒精對人體損害的宣傳，提倡文明飲酒和以飲料代酒。嚴禁未成年人飲酒。提倡生產低度酒，打擊非法造酒和生產劣酒、假酒等違法行為。盡早戒酒，防止酒依賴發生。,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許