靜療工作坊

1、,,梅思娟 侯慶梅,PICC并發癥-工作坊,PICC置管和帶管哪個“難”！,,圖片1,,圖片2,,圖片3,,圖片4,攻城容易守城難-- PICC置管難留置更難！,主要內容,工作坊主題活動一 1、PICC體外導管擺放 2、溶栓-血栓性堵管工作坊主題活動二導管相關性并發癥的處理-感染，皮損，穿刺點滲血、滲液,工作坊主題活動一,1、PICC體外導管擺放,工作坊案例1,7月22日，患者李某、王某至靜脈導管護理門診進行PICC

2、維護，PICC體外部分導管打折,后果,,,,,,,,,后果,PICC折管,導管破損,導管滑入血管,導管潛入體內,,,分組進行PICC體外導管擺放演示,評判標準,2.肢體彎曲狀態下折管情況,1.肢體伸直狀態下折管情況,,,分組演示結果解析,偱證結果,1. 導管與上臂成45°可預防折管。 [1]（ⅠA） [ 1 ] 張美玲.不同思樂扣固定方向對PICC折管率的影響[J]. 中國傷殘醫學,2014,22 (2

3、2):196~197.,2. 導管與上臂成45° 和60° 折管率低，并對患者穿衣影響較小。[2]（ⅠA）[ 2 ] 孫莉.中心靜脈導管末端不同擺放角度對折管的影響[J]. 上海護理,2014,14 (4):33~35.,正確擺放辦法,,正確擺放辦法,工作坊主題活動一,2、溶栓-血栓性堵管,案例2,患者，男性，58歲。右肘上貴要靜脈留置三向瓣膜式PICC4周，擬行再次化療入院。

4、 在輸液過程中如廁時不慎導致PICC內回血，見導管體外部分充滿暗紅色血凝塊，無法抽回血、無法沖管，判斷為血栓性堵管。,偱證結果,1. 5000U/ml尿激酶是最常用的溶解血栓性堵管藥物。[1]（Ⅴ,D） [1] 仝笛，袁玲，丁亞萍．PICC血栓性堵管相關因素及其應對策略的研究進展[J]．解放軍護理雜志， 2013，30(24)：36-38．,2. 應運用負壓方式使堵塞的導管再通。[2] （Ⅴ,D） [2] Gorski

5、 L A. Central venous access device occlusions: part Ⅰ:thrombotic causes and treatment. Home Healthy Nurse. 2003;21(2):115-121.,3. 直接用10ml注射器連接導管溶栓方法優于使用三通閥。 [3] （Ⅴ,D） [3] 聞曲,成芳,鮑愛琴.PICC臨床運用及安全管理[M].北京：人民軍醫出版社，

6、 2012：287-288.,10ml注射器連接導管溶栓優于使用三通閥原因,直接用10ml注射器和導管連接護士可通過調控適當加大力度，使導管內形成理想的負壓狀態，停止回抽時藥液可被負壓吸入導管內，導管內的負壓狀態由于三通閥。 [3] （Ⅴ,D）,[3] 聞曲,成芳,鮑愛琴.PICC臨床運用及安全管理[M].北京：人民軍醫出版社， 2012：287-288.,由于PICC導管橫截面積小，三通形成的負壓也相對較小且固定，導

7、管完全堵塞時不能將尿激酶全部回吸，導致尿激酶與血栓接觸量小，影響再通效果且操作較復雜。1,正確的溶栓方法,,,注射器直接連接法使導管內形成理想的負壓狀態，藥液可被負壓吸入導管內。 （Ⅴ，D）,② 用10ml注射器抽取5000 U/ml 的尿激酶2ml與導管連接，回抽注射器5~6ml，輕輕回放注射器。 如此連續回抽、回放幾個來回。保留15~30min后再抽吸導管。,正確的溶栓方法,對于尖端內部有瓣膜的導管可以使用不含防腐劑的

8、生理鹽水封管。正壓沖洗技術可克服血液回流 （Ⅴ，D）,③ 通暢后，將藥物抽出2~3ml后棄掉。用10ml預沖式導管沖洗器沖洗并正壓封管。,正確的溶栓方法,物品準備,鋪無菌盤,操作視頻,抽藥1抽藥2溶栓沖管,工作坊主題活動二,導管相關性并發癥的處理-感染，皮損、穿刺點滲血 滲液,PICC相關并發癥,皮 損,皮 損,消 毒 液 過 敏,貼 膜 過 敏,張 力 性 壓 瘡,患者，女性，49歲。右上臂PICC，已化療2個周期。

9、 居家期間按期維護，使用3M9546HP貼膜，訴換藥后第2天貼膜內出現散在紅疹，輕微瘙癢感。,皮 損-貼膜過敏,案 例,更換貼膜（IV3000）后2 h詢問患者瘙癢癥狀減輕，第2天無瘙癢癥狀，第4天皮疹消失，該患者過敏癥狀痊愈。,結 果,皮 損-貼膜過敏,檢索結果,,對檢索到的文獻，通過閱讀文章和摘要，篩選出與臨床問題密切相關的文獻。 結果：4篇臨床指南、1篇系統評價和1

10、2篇RCT。,皮 損-貼膜過敏,使用零角度拉伸的方法從皮膚完好部分開始由四周向中央、從下至上去除敷貼；動作輕柔。,撕貼膜時用手固定穿刺點，從四周0°撕開，以免將導管拔出。（Ⅴ，D）,證據應用一,皮 損-貼膜過敏,生理鹽水、碘伏各消毒皮膚3遍，待干；消毒范圍大于10 cm ×10 cm。,皮膚完整性受損的患者，應該用生理鹽水或無菌用水清洗皮膚。 （Ⅴ，D）,證據應用二,皮 損-貼膜過敏,根據過敏范圍覆蓋無菌水膠體敷

11、料(愛立敷10cm×10 cm) 。,水膠體敷料可以預防或減少局部皮膚過敏。（Ⅲ，B）,證據應用三,皮 損-貼膜過敏,皮膚保護劑可減少對皮膚角質層的損害。（Ⅴ，D）,證據應用四,皮 損-貼膜過敏,皮 損-消毒液過敏,聚維酮碘作為最常用的消毒劑，碘伏的抗菌活性在干燥過程中發生，因此，必須在皮膚上至少兩到三分鐘以完全干燥。,2013 ONS腫瘤治療通路工具指南,皮 損-消毒液過敏,碘過敏者推薦使用2%葡萄糖酸氯已定醇（洗必泰

12、）（Ⅴ，D）,酒精過敏推薦使用生理鹽水（Ⅴ，D）,改變消毒方式 ：常規消毒待干后用生理鹽水（Ⅴ，D）,皮 損-張力性水泡,皮 損-張力性水泡,相 關 原 因,①、化療引起機體內環境的不穩定,患者免疫力下降；②、撕除貼膜角度過大，導致角質層損傷；③、外延管固定時未使用高舉平臺法；④、貼膜張力過大。,措 施 一,大水泡及時用無菌法抽吸，小水泡不斷滲液，也進行抽吸；注意保護水泡表膜,證據、推薦等級正確處理水泡，必要時無菌敷料覆蓋

13、，避免感染（ Ⅲ ，A）,皮 損-張力性水泡,皮 損-張力性水泡,措 施 二,單手持膜，中心對準穿刺點，無張力垂放，先對導管捏起塑形，貼膜由中間向四周按壓。,證 據 支 持 ： Ⅲ A,皮 損-張力性水泡,措 施 三,外延管固定采取高舉平臺法 Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω,證 據 支 持 ： Ⅰ A,皮 損-張力性水泡,貼貼膜時避開水泡

14、部位，嚴重時用無菌敷料固定,證據、推薦等級及時抽出滲液，無菌敷料覆蓋時，嚴防導管脫出 （ Ⅳ ，D）,措 施 四,滲 液,患者，女性，54歲。右肘上貴要靜脈置入三向瓣膜式PICC，導管已留置2個月。 穿刺點無紅腫熱痛，滲液色淡黃，每日浸濕2塊紗布,滲 液,相 關 原 因,損傷貴要靜脈周圍淋巴管,穿刺點局部感染,滲 液,檢索結果,,對檢索到的文獻，通過閱讀文章和摘

15、要，篩選出與臨床問題密切相關的文獻。 結果：0篇臨床指南、2篇系統評價和6篇RCT。,滲 液-淋巴液,措 施 一,加強換藥，紗布潮濕及時更換。,證據支持：減少滲液對穿刺點的浸漬，減少感染。（ Ⅰ，A）,措 施 二,彈力繃帶加壓包扎，肢體上抬，握力器鍛煉，觀察臂圍,證據支持：加壓包扎可有效減少滲液量。（ Ⅳ 、A）,滲 液-淋巴液,1、肘上置管選擇肱靜脈可避免損傷淋巴管血管彈力繃帶加壓包扎，肢體上抬，握力器鍛煉，觀察臂圍

16、（ Ⅱ ，A）2、置管時切口盡可能減?。?Ⅳ ，A）3、縱切法和皮膚紋理相一致，創口裂開小，已予愈合（ Ⅳ ，A）4、橫切法鈍邊在左，利邊在右？5、提高穿刺技術，提高成功率（ Ⅱ ，A）6、明確滲液性質，區別組織液和淋巴液（ Ⅳ ，B）7、滲液量較少時可用自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料，預防感染,整 改 建 議,滲 液-淋巴液,（ Ⅱ ，A）,滲 血,滲 血,檢索結果,,對檢索到的文獻，篩選出與臨床問題密切相關的文獻。

17、 結果：無臨床指南及系統評價，19篇文章中有6篇RCT。,滲 血-循證結果,1.明膠海綿局部按壓止血,預防出血效果好。 [1]（ⅠA）2.紗布固定穿刺點后再加彈力繃帶預防PICC置管術后24h內出血效果明顯。[2]（ⅠA）,[ 1 ]曹娟妹；周群英.明膠海綿預防PICC置管后穿刺點出血的觀察[J].護士進修雜志,2011,22 (22):196~197.,[ 2 ] 王新艷.彈力繃帶在預防PICC術后穿刺點出血中的應用

18、[J].內蒙古中醫藥,2014,14 (4):33~35.,滲 血-循證結果,3. 采用藻酸鹽敷料的止血效果優于無菌紗布。[3]（ⅠA）4. PICC穿刺點擴皮沿皮紋方向可減少穿刺點的滲血 。[4]（ⅠA）,[ 3 ]胡成文；楊玲.藻酸鹽敷料在預防經外周靜脈置入中心靜脈導管穿刺點出血的效果觀察[J].護理實踐與研究,2015,22 (22):196~197.,[ 4 ] 王筱英；吳敏.兩種不同擴皮方法對PICC置管后穿刺點滲血的

19、探討[J].全科護理,2013,14 (4):33~35.,局部感染,,未嚴格執行無菌技術 手和皮膚消毒不嚴格 穿刺點滲血、滲液時未及時處理 未按期維護 敷料潮濕、松動、污染時未及時更換,局部感染,相 關 原 因,局部感染-循證結果,1.藻酸鹽銀聯合美皮康治療PICC 穿刺點感染療效顯著。 [1]（ⅠA）2.使用銀離子抗菌敷料治療 PICC 穿刺點感染可以減少換藥次數、縮短治療時間 。[2]（ⅠA）,

20、[ 1 ]章 潔； 陳向榮.藻酸鹽銀聯合美皮康治療 PICC穿刺點感染效果觀察[J].實 用 臨 床 醫 藥 雜 志,2013,17 (8):67~68.,[ 2 ]施冰芳 ；周玲麗。銀離子抗菌敷料治療PICC 置管穿刺點感染的療效[J].解放軍護理雜志,2010,27 (4):528~529.,局部感染-循證結果,3.用生理鹽水配制的碘伏溶液在5m i n內 能 快速全部地殺滅一切 革蘭氏陰、陽性球菌和桿菌 。[3]（V A）

21、4. 碘伏用于治療ＰＩＣＣ穿刺點感染， 操作簡單，療效好。[4]（ⅠA）,[ 3 ]洪學軍 ;李家琪.三種活力碘稀釋劑的殺菌效力觀察.中國醫藥指南[J]2007,8:110~114.,[ 4 ]谷小燕；徐海英.碘伏治療 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ 穿刺點感染的效果觀察[J].中國感染控制雜志,2016,15 (1):64~65.,1、生理鹽水清洗穿刺點，局部排出分泌物 2、碘伏：滅菌注射用水（1:10）棉球壓迫穿刺點 3、敷料選擇（泡沫敷料