工傷保險待遇申請表

1、工傷保險待遇申請表工傷保險待遇申請表姓名性別社會保障號單位名稱聯系人聯系電話工傷部位工傷時間工傷認定書編號認定申請時間認定時間工傷鑒定結論編號鑒定時間傷殘等級護理等級申請待遇項目（勾選）醫療費□發票張數___總金額____元統籌地外就醫食宿費□一次性傷殘補助金□鑒定費□一次性工亡補助金□喪葬補助金□一次性醫療補助金□輔助器具費□傷殘津貼□生活護理費□是否交通事故或第三方責任事故是□否□單位□戶名賬號傷殘津貼及生活護理費待遇發放方式（選擇

2、個人發放請填寫詳細賬戶信息）個人□開戶行手機號碼：__________________________(必填)短信送達□網上自助查詢□結果送達方式（勾選）郵寄送達□___________________________________________（請填寫郵寄地址）所在單位意見（章）年月日經辦機構受理意見經辦人：年月日填表說明:一、本表一式1份由社保經辦機構留存。二、需附材料：(一)工傷醫療待遇1、醫療費發票原件1份；2、病歷、出院小