藥品申（投）訴登記表doc

1、藥品申(投)訴登記表（一式一份）（一式一份）現場登記號：Y（由藥交中心工作人員填寫）藥品屬性□基本藥物□非基醫保品種□非醫保品種□新低價藥□臨床必須且采購困難品種□婦兒?？品菍＠幤飞暝V類型□數據源采集（H）□入市價計算（K）□日均服用量（C）□分組（目錄）（E）□撤銷報名（F）□經濟技術及競價分層資料（J）□投訴（M）□建議（Q）□其他（D）投訴申訴單位被授權人姓名張三手機13內容說明請簡要闡述申（投）訴內容，具體情況可另附材料。資料

2、名稱資料名稱文件份數文件份數1.申訴申請2.產品資料3.企業訴求4.相關證明文件材料清單5.其它受理意見受理人受理時間處理意見審核審核時間復核復核時間備注：1、申(投)訴材料須逐頁加蓋公章；2、由被授權人持身份證原件以及申(投)訴資料現場辦理。申(投)訴模板：訴模板：關于關于公司公司產品的產品的__________________(企業根據實際情況填寫如“分組”、“日均服用量”等)申（投）訴申（投）訴（一式一份）（一式一份）廣東省藥品交

3、易中心：XX……………………………………………………………………………………………XX。(以上為申訴內容正文)附表：公司的產品信息申(投)訴表序號項目編號項目名稱目錄IDID目錄類型藥交產品IDID物價產品IDID產品名稱劑型規格規格屬性包裝材質生產生產企業企業申訴申訴編號編號申(投)訴內容訴內容1A簡要闡述申投訴內容。2B簡要闡述申投訴內容。3C簡要闡述申投訴內容?！ⅲ?、表格大小可自行調整，欄目名稱不能增刪；2、號欄目為必填項