pdca降低護士給藥錯誤發生率

1、1降低護士給藥錯誤發生率降低護士給藥錯誤發生率一、事情經過：2014年第二季度發生10例用藥錯誤不良事件，為正確給藥，降低護理不良事件，確保病人用藥與治療安全，護理部制定了針對給藥錯誤的整改計劃。二、制定計劃1.整理2014年第二季度給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進行分析討論?！瓿蓵r間：2014年07月2.組織護理人員經行醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度的培訓，并在實際工作加以落實?！瓿蓵r間：2014年08月3.匯總統計第

2、三季度給藥錯誤不良事件數，進行效果評價?！瓿蓵r間：2014年09月三、實施計劃1.收集資料，對實際工作流程進行調研，對存在的問題進行匯總分析。2.加強對護理人員安全意識教育：對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。3.組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監督執行情況，護士長定期檢查工作質量。4.嚴格執行查對制度，必須使用腕帶識別身份。5.輸液單盡量電腦打印，加藥前必須雙人核對。6.加強護患溝通，用藥宣教落實到位。四

3、、檢查階段1.護理部、護士長下病房，檢查護士醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。2.統計第三季度給藥錯誤共6例。五、處理階段1.護士給藥正確率提高。2.定期對護理人員進行給藥流程和規范。3.繼續做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。六、效果評價1.降低因給藥錯誤造成的護理不良事件，進一步確保了患者安全。2.切實落實了醫囑核對與處理流程、患者身份識別制度，規范了護理行為。3實施（Do）1.收集資料，對實際工作流程進行調研，對存

4、在的問題進行匯總分析。2.加強對護理人員安全意識教育：對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。3.組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監督執行情況，護士長定期檢查工作質量。4.規范護理書寫、劑量書寫5.嚴格執行查對制度，必須使用腕帶識別身份。6.輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。7.加強護患溝通，用藥宣教落實到位。檢查（Check）1.科室學習后進行考核2.護理部、護士長下病房，檢查護士醫囑核對與處理流程、患者身份識