伴有心血管疾病哮喘的治療

1、伴有心血管疾病哮喘的治療,南京醫科大學一附院 戴山林,支氣管哮喘,病因繁多發病機制復雜治療困難,患病率常見病病死率,,,,支氣管哮喘,一個新理論二大類平喘藥三支“槍”四級分級法五種治療藥物六部分綜合防治方案,,哮喘治療,目標 控制癥狀、減少發作，而不是根治只要正確地應用現有的藥物，絕大多數哮喘患者是可以達到上述目標的。,哮喘治療,特殊情況下的哮喘的治療 老

2、年哮喘 兒童哮喘 妊娠、哺乳期和月經期哮喘 夜間哮喘 運動性哮喘 藥物誘發的哮喘 伴有心血管疾病的哮喘 伴有胃食管反流哮喘,伴有心血管疾病的哮喘,老年哮喘多見同時患有高血壓和（或）冠心病多為高危病人 致命性心律失常 AMI 腦血管意外易誤診誤治,

3、哮喘合并冠心病,老年哮喘中伴有CHD者可高達80%兩種疾病間的關系 哮喘的基本病理特點：變態反應性炎癥 多種、 大量炎癥細胞 → 炎性介質 → 多系統多器官 的過敏反應 血循環和心臟局部肥大細胞釋放的介質均可參與心 血管變化,哮喘伴CHD的癥狀特點,可呈無癥狀性冠心病常表現為一種疾病加重伴隨另一種病的緩解

4、心肌梗塞后哮喘癥狀加重----心肌梗塞后綜合癥的表現之一,支氣管哮喘合并高血壓病,兩種疾病同時發生------增高趨勢兩種疾病間的關系------觀點不一 兩種獨立的病理過程 “ 癥狀性高血壓 ”“ 肺源性高血壓”,哮喘并發高血壓的可能機制,哮喘患者β受體功能抑制 α受體功能亢進糖皮質激素和擬交感類藥物所致藥源性高血壓低O2血癥的一種代償反應變態反應性癥狀性高血壓 周圍血管阻

5、力與肺動脈壓升高 丘腦下部和腎臟靜脈淤血 低氧血癥和血管活性物質 血游離激肽濃度增高 心肌動力過度 心排血量增多

6、 外周血管阻力增加 高血壓,,伴有心血管疾病哮喘的治療原則,兼顧兩種疾病并有所側重重視預防措施和非藥物療法,藥物選擇,茶堿類 ◆用于哮喘治療已有60多年歷史，因其治療窗窄、血藥濃度差異大，毒性也較大等缺點，目

7、前對輕中度哮喘，尤其是兒童已不作為首選。 ◆ 近年來國內外學者對于單獨應用氨茶堿治療重癥哮喘發作的療效尚有爭議 ◆重新評價茶堿在支氣管哮喘中的地位 ◆有一定的正性肌力和擴血管利尿作用,引起茶堿血藥濃度降低的藥物,β受體激動劑 茶堿與β受體激動劑合用時，發生不良反應的機會較多。與異丙腎上腺素、沙丁胺醇合用

8、會增加茶堿的清除率和生物利用度，使茶堿的作用減弱。茶堿與沙丁胺醇、特布他林合用還可引起低血鉀，甚至心律失常。鈣通道阻滯劑 硝本地平、維拉帕米等影響肝臟代謝，使茶堿的清除率增加，血藥濃度降低。長期口服心痛定的病人靜注茶堿后，其茶堿血藥濃度明顯低于未用心痛定者。,引起茶堿血藥濃度升高的藥物,β受體阻滯劑 心得安可抑制氨茶堿的代謝，延長體內氨茶堿的半衰期。合用時引起氨茶堿的血藥濃度升高美西律 茶堿與美西律合用時

9、，可使茶堿的血藥濃度明顯升高，易發生茶堿中毒,茶堿與雙嘧達莫（潘生?。?潘生丁 系非硝酸酯類冠狀動脈擴張劑，具有擴張冠狀血管，促進側枝循環形成和輕度抗凝作用?？捎糜诠谛牟?，并用作抗血小板凝聚藥，防治血栓形成和彌漫性血管內凝血,茶堿與雙嘧達莫（潘生?。?茶堿對細胞內磷酸二酯酶有抑制作用，使細胞內cAMP和cGMP水平增加茶堿阻斷腺苷受體 腺苷可促進氣道肥大細胞釋放組胺和白三烯雙嘧達莫通過抑制腺苷環化酶，阻止腺苷分解，

10、使內源性腺苷增加而擴張冠狀動脈，與茶堿合用會產生拮抗作用,β受體阻滯劑,是CHD、高血壓和心衰的有效藥物支氣管哮喘病人禁用或慎用能否應用需認真分析，仔細權衡利弊,交感神經,心臟損害,交感神經,疾病進展,,,神經激素激活,腎素血管緊張素Ⅱ 醛固酮,心衰時神經激素的激活,,,,,,β受體阻滯劑,在心衰治療中，藥物的神經內分泌和生化效應較血液動力學更為重要。90年代初，Katz就預言到2001年治療心力衰竭可能有一百八十度的轉彎

11、，β受體阻滯劑在2001年可能成為耐受此類藥物的心衰患者的第一線治療藥，負性肌力藥物替代正性肌力藥物。,β受體阻滯劑治療心衰的病生基礎,保護心肌作用阻斷ß受體,減少去甲腎上腺素的過度刺激,有利于減輕心肌增生,肥厚和減少氧自由基的產生隨去甲腎上腺素水平下降,心肌細胞膜內Ca2+含量降低,阻止細胞內Ca2+超負荷,減輕心肌損傷,有可能延緩心肌細胞的死亡和凋亡。,β受體阻滯劑治療心衰的病生基礎,減少心律失常的發生通過阻斷

12、兒茶酚胺的作用,使心肌自律性減弱,傳導延長抑制觸發活動與折返機制而控制心律失常減少心律失常的發生,β受體阻滯劑治療心衰的病生基礎,降低心肌耗氧量,改善心功能降低周圍循環阻力,減輕心臟后負荷,改善心臟收縮功能心率減低,氧耗量降低,心肌能量儲備上升延長心室舒張期,改善心室舒張功能,增加冠脈流量,改善心肌供血。,已證實對擴張性心肌病和冠心病心衰 患者有效對心梗后早期有心衰者，猝死率降低47％無心衰者，猝死率僅降低

13、13％，兩者有顯著差異（BHAT試驗）。與ACE-I相同，對NE水平較高者效果更佳,負性肌力藥β受體阻滯劑,由于β-阻滯劑的長期效益，可減少心衰進展的危險性，因而建議：所有NYHA II 級、III級病情穩定者均必須應用β-阻滯劑，除非有禁忌證。而且應及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用β-阻滯劑。,β受體阻滯劑對于呼吸道的作用,β受體阻滯劑對于正常人支氣管平滑肌和肺功能的影響甚微，但在

14、哮喘病人則可導致嚴重的支氣管痙攣β受體阻滯劑導致支氣管痙攣的機制 可能與β受體介導的控制氣道口經緊張度大小有關β受體阻滯劑導致支氣管痙攣反應的強弱取決于支氣管反應性的高低、 β受體阻滯劑的選擇性個體差異大,β受體阻滯劑對于呼吸道的作用,可誘發嚴重的哮喘發作，甚至致死。有人報告，噻嗎心安滴眼液也可引起哮喘急性發作?，F在已知其發病機理與膽堿能神經突觸前膜上少量起調節作用的β2受體被阻斷，使神經遞質乙酰膽堿釋放量顯著增加有關,β受

15、體阻滯劑的選擇,對于伴有氣流阻塞的心梗病人應用β受體阻滯劑利大于弊，此時禁忌證是相對的對于高血壓和ISD病人可選用血管擴張劑（鈣阻滯劑或α受體拮抗劑）替代β受體阻滯劑的治療,交感神經興奮,b1受體,b2受體,a1受體,心臟毒性,,,,,,,,,,美托洛爾比索洛爾,心得安,卡維地洛,β-受體阻滯劑作用機制,β受體阻滯劑所致支氣管痙攣的處理,哮喘合并心梗病人 減量或停藥 吸入抗

16、 膽堿能藥物,阿司匹林,有助于ISD等心腦血管病的防治哮喘病人慎用,阿司匹林哮喘,哮喘患者中10%~30%不能耐受阿司匹林，口服阿司匹林后1~2h發生鼻炎和哮喘癥狀，女性多見，多在30~40歲發病。阿司匹林哮喘患者多數亦不能耐受其他NSAID 對阿司匹林服用禁忌但心血管疾病較重者可用噻氯匹定（抵克力得）、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑,普羅帕酮,具有Ⅰ類抗心律失常作用外，也有比

17、較明顯的Ⅱ類抗心律失常作用短時間內靜脈注射可能迅速產生明顯的β受體阻滯作用，使原有支氣管哮喘史的病人誘發嚴重的支氣管痙攣，造成嚴重缺氧致死,硝酸鹽制劑,擴張冠狀動脈的同時也可能舒張肺循環血管、降低肺動脈高壓 硝酸甘油類制劑具有擴張氣道平滑肌的作用 適用于哮喘伴有ISD病人 不良反應 ： 心率增加及擴血管后引起肺通氣/血流比例失調、血壓下降,擬交感神經制劑,可加重高血壓，對抗許多降壓藥的作用聯合應用α腎上腺素制劑和

18、β2受體激動劑，能引起明顯的高血壓反應麻黃堿是最易引起加壓反應的支氣管舒張劑，不宜用于伴有高血壓的哮喘病人,表 支氣管舒張劑對血壓的影響,↑：增高；↓：降低；—：不定；* 霧化吸入； ** 口服、靜脈或皮下給藥,腎上腺素皮下注射,哮喘發作時，未測血壓即注射腎上腺素有一定的危險性因老年哮喘病人常常伴有高血壓、冠心病和心律失常，應慎用此藥。即使無明確的上述疾病，必要時也只應給予1：1000的腎上腺素0.3ml皮下注射1次，不可反

19、復使用。,注意降壓藥對支氣管哮喘的影響,當高血壓患者接受胍乙啶、利血平治療時，如因哮喘癥狀再給予腎上腺素或麻黃堿類藥物，可使血壓進一步升高胍乙啶和利血平也因能耗竭神經末梢中去甲腎上腺素的儲存，阻斷擬交感神經藥物對呼吸道的作用，而使支氣管哮喘的癥狀惡化甲基多巴能強化麻黃堿的加壓作用，麻黃堿則因可影響腎上腺素能神經對降壓藥物的攝取而阻斷甲基多巴的降壓作用。,β2受體激動劑,氣道SM和肥大細胞只有β2受體，腎上腺素能激動劑中古老的腎上

20、腺素、麻黃素和非選擇性β受體激動劑如異丙腎上腺素，因兼有腎上腺素能α1受體和（或）β1受體激動作用，易引起心血管副作用，已被高選擇性的β2激動劑所代替,老年人對β2受體激動劑治療的反應性不如年輕人。如果療效不滿意，不應一味增加給藥次數，而應聯合應用其他平喘藥?？鼓憠A藥與β2受體激動劑作用互補。用藥前應詳細詢問病史。,β2受體激動劑靜注后，可促使血漿中鉀離子轉入細胞內而使血鉀降低。因此，除應測定血中電解質濃度外，對于原有低血鉀或需

21、給予洋地黃的病人應慎用。,β2受體激動劑,目前使用最廣、較安全的哮喘治療藥物仍可能興奮心臟β1受體伴有心血管疾病的哮喘病人應用β2激動劑可能發生 心律失?；蛐募∪毖夏瓴∪嘶蚝嫌冒辈鑹A者尤應注意 吸入給藥可減少不良反應 吸入大量β2受體激動劑可產生β1效應，對心梗病 人不利,血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）,ACEI與其它一線降壓藥物一樣均有使血壓全面平穩下降的優點，并不增加心血管危險能對心腦腎起到全面的保護作

22、用是目前WHO/ISH與JNVC及中國高血壓聯盟推薦的一線降壓藥,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,ACE－I的臨床應用可以認為是近10多年來充血性心力衰竭治療中的最重要進展，ACE抑制劑是三聯療法的根本。許多大型臨床試驗已證明其不僅能緩解心力衰竭的癥狀，且可降低心衰病人的死亡率和提高生存率。,血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）,對COPD及結締組織病引起的肺動脈高壓有效對原發性肺動脈高壓無明顯療效副作用------

23、刺激性干咳Kanfman等: ACEI不會使哮喘癥狀加重，也不會使氣道反應性增高伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的,鈣離子拮抗劑,主要用于治療高血壓和冠心病在支氣管哮喘治療學中的地位有爭議主要適應證 伴高血壓、冠心病、心律失常的支氣管哮喘抗哮喘的作用強度 硝苯吡啶＞維拉帕米＞硫氮卓酮降肺動脈壓的作用因鈣拮抗劑種類不同有很大差異 常用硝苯地平（Nifedipine）,利尿劑

24、 ------高血壓一線降壓藥,適應癥：輕 / 中度高血壓 老年人高血壓，收縮期高血壓， 心力衰竭禁 用：痛風限 制：血脂異常，糖尿病，妊娠 小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應,利尿劑,緩解心衰的“ 充血癥狀”,療效確切而迅速減少靜脈血流,降低前負荷,又可減少心肌耗氧。,利尿劑,為治療高血壓病、心衰的有效藥物

25、宜間歇口服溫和利尿劑強力利尿導致脫水和痰液粘稠對支氣管哮喘有害 合并感染時可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓哮喘治療過程中，為糾正心功能不全等原因，使用利尿劑可導致磷丟失增多吸入速尿具有平喘作用,糖皮質激素,最有效的抗炎藥物，可有效地控制慢性哮喘的癥狀、緩解急性哮喘發作全身用GCs不良反應多,全身用GCs有關心血管方面的不良反應,水鈉潴留 大劑量甲潑尼龍靜注時要求緩慢給藥，一般在1h以上；如給藥速度太快，可因水鈉

26、潴留與血鉀突然下降而導致急性心功能不全代謝障礙、血壓升高等,抗膽堿藥,年齡偏大或哮喘病史較長患者合并有心血管病的哮喘 患者合并有COPD的哮喘患者非過敏哮喘，或有吸煙史的患者用β2受體激動劑后心慌手抖明顯而不能耐受或因其他原因禁用β2受體激動劑的患者對激素療效較差的哮喘患者對β2受體激動劑及其他支氣管舒張劑反應較差的哮喘患者可加用抗膽堿藥,硫酸鎂藥理機制,導瀉作用利膽作用過量的鎂離子可直接舒張血管平滑肌、引起交感神經

27、節傳替障礙，而使血管擴張、血壓下降解痙平喘作用 對鈣離子有競爭抑制 減少乙酰膽堿對終極去極化作用，減低肌纖維膜的興奮性而使氣道SM舒張 抑制肥大細胞內組胺釋放的生物效應 由于鎂離子可激活AC，提高cAMP，并有直接松馳氣道SM的作用 對鎂離子水平偏低的頑固或重癥哮喘應用有加強平喘作用,硫酸鎂可用于,高血壓腦病及其它藥物治療無效的頻發心絞痛患者試用于重度哮喘發作的治療 ① 靜脈滴注后10min左

28、右可使急性哮喘癥狀減輕，肺通氣功能改善 ②與氨茶堿合用可提高療效，延長作用時間，減少不良反應發生率 ③ 并非所有患者有效，不主張常規用于支氣管哮喘的治療,硫酸鎂在治療哮喘中的不良反應,發生率低 如面色潮紅、輕度嗜睡、全身發熱、 乏力、胸悶、心率減慢、出冷汗、 血壓輕度下降、頭暈、靜

29、脈注射處 滲漏燒灼感等,硫酸鎂使用的禁忌證,伴有腎功能不全呼吸衰竭低血壓的患者應禁用或慎用,α受體阻滯劑,哌唑嗪 具有某些磷酸二酯酶抑制劑作用，對哮喘病人有 益，故適用于伴有高血壓的哮喘病人的治療,銀杏葉提取物,功效：拮抗血小板活化因子、清除氧自由基、抗炎、抗 過敏、擴血管等。主治：冠心病、哮喘、高