口腔頜面外科病歷書寫格式及范文

1、口腔頜面外科病歷書寫格式及范文口腔頜面外科病歷書寫格式及范文一、口腔科病歷書寫要求（一）病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。3.家族史詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應分述：1.牙齒（1）牙齒部位的記錄符號以十字形線條將上下左右四區的牙齒，

2、依照牙位排列順序，自前至后，用數字代表，分別記載于各區內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。（2）形態、數目、色澤及位置注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。（3）松動度正常生理性松動度不計度數，大于生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ，松坳度相當于1～2mm者為Ⅱ，松動度大于2mm者為Ⅲ，異常松動至上下浮動者為Ⅳ。（4）牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、范圍及

3、程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。（5）修復情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。（6）咬合關系記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。（7）缺牙情況缺牙數目位置，拔牙創口愈合情況。2.牙齦（1）形態、色澤及堅韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及

4、范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。（3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（），中等量（），大量（）（牙石多或面亦附有者）。3.唇及粘膜注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，（四）X線及其他檢查口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。1.口內X線攝片及透視（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內標準片（約3

5、4cm），兒童則采用兒童片（約23cm），病變范圍較大時，可采用咬合片（68cm）。醫學全在線（2）攝片時，應注意X線中心射線的投射角度，務使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質，均清晰可辨。2.口外X線攝片（1）頜骨、涎腺、顳下頜關節等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。（2）口外X線攝片方法較多，如側位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應根據檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。（3）必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下

6、頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關節等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關系。3.X線造影慢性涎腺炎癥、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。4.CT及MRI檢查對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應用價值。二、口腔科病歷舉例病例一入院記錄王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機器廠車工，因右下頜部無痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本

7、人口述。1991年4月經他人無意中發現右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無紅腫及發熱史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側面部不對稱，往上海市醫院就診，經X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術治療。10月19日來我科門診，擬診為右下頜造釉細胞瘤，待床至今入院。平素身體健康，否認曾患急慢性傳染病史和藥物過敏史。平時不太注意口腔衛生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側葉狀乳頭經常發炎，迄今未愈。出生于上海，7歲上學，未到

8、過外省市，無煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲，3年來經常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認家族中有癌、糖尿病、結核病史。體格檢查體溫37℃，脈搏72min，呼吸18min，血壓16.010.6kPa(12080mmHg)。發育正常，營養中等，自動體位，表情焦慮，神志言語清晰，檢查合作。膚色紅潤，有光澤，無黃染及紫癜。全身表淺淋巴結不腫大。頭顱發育無異常，毛發濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對光反應存在。外耳道無膿性分泌物，乳突無