勞動能力鑒定申請表(因工)樣表

1、勞動能力鑒定申請表工傷職工姓名：張某某工傷認定決定書編號：甬人社工認【2018】XXXX號證件類型居民身份證√□其它□身份證件號碼：330203XXXXXXXXXXXX一寸近期免冠彩色照片聯系電話（手機必填）：(手機)138XXXXXXXX固定電話：XXXXXXXX工傷職工信息欄聯系地址：寧波市XX區XXXX路XX號郵編：315010用人單位名稱：寧波市XX區XXX有限公司用人單位聯系人：李某某聯系電話（手機必填）：139XXXXXXX

2、X用人單位信息欄聯系地址：寧波市XX區XXX街XXX號固定電話：XXXXXXXX郵編：315010申請鑒定類型選擇（請在□內打√選擇）√□初次鑒定；□復查鑒定；√□傷殘等級鑒定；□舊傷復發確認；□護理依賴等級鑒定；□停工留薪期限延長確認；□配置輔助器具確認申請配置項目；□其他申請主體（請在□內打√單項選擇）√□1.用人單位；□2.工傷職工或者其近親屬；□3.社會保險經辦機構。申報事項確認欄申請人簽名或者蓋章：醫療期結束，病情穩定，要求傷

3、殘等級鑒定。XX年XX月XX日申請單位蓋章：同意申報XX年XX月XX日注：申請人只需填寫勞動能力鑒定申請表注：申請人只需填寫勞動能力鑒定申請表(正面正面)勞動勞動能力能力鑒定（定（結論結論）表）表（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）傷情介紹：此面空白不需要填寫！此面空白不需要填寫！鑒定依據：根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準級，第條專家組意見：________________________

4、_________________________________________。1.勞動功能障礙程度經鑒定符合傷殘_____________________級；2.生活自理障礙程度經鑒定符合___________________護理依賴；3.配置輔助器具確認經鑒定_______________________________；4.其它項目經鑒定_______________________________。鑒定專家簽名及意見：___