北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表

1、北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表市（市（區縣）區縣）（年）勞鑒第年）勞鑒第號姓名：姓名：性別：性別：年齡：年齡：身份證件類型：身份證件類型：1.居民身份證□居民身份證□2.2.其它□其它□證件號碼：證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯系電話：（手機）聯系電話：（手機）（固話）固話）聯系地址：聯系地址：郵編郵編□□□□□□□□□□□□近期一寸近期一寸免冠彩色免冠彩色照片申請鑒定人員信

2、息是否參加北京市城鎮職工基本養老保險：是否參加北京市城鎮職工基本養老保險：1.1.是□是□2.2.否□否□是否參加北京市城鎮職工基本醫療保險：是否參加北京市城鎮職工基本醫療保險：1.1.是□是□2.2.否□否□單位名稱：單位名稱：聯系地址：聯系地址：郵編郵編□□□□□□□□□□□□用人單位信息聯系人：聯系人：聯系電話：（手機）聯系電話：（手機）（固話）（固話）申請鑒定原因申請鑒定原因:1.1.提前退休提前退休□2.2.醫療期滿醫療期滿□

3、3.3.其它其它□申請鑒定類型申請鑒定類型:1.1.初次鑒定初次鑒定□2.2.再次鑒定再次鑒定□3.3.復查鑒定復查鑒定□4.4.委托鑒定委托鑒定□申請鑒定疾?。ㄗ疃嗵顚懮暾堣b定疾?。ㄗ疃嗵顚?種主要疾?。悍N主要疾?。翰l生時間：病傷發生時間：診治醫療機構：診治醫療機構：申報事項確認1.醫療機構診斷結論：醫療機構診斷結論：2.病傷診治過程簡述（包括申報病傷自確診以來主要診斷、檢查、化驗、治療和病傷診治過程簡述（包括申報病傷自確診以

4、來主要診斷、檢查、化驗、治療和用藥情況，可附頁）：用藥情況，可附頁）：申請申請鑒定鑒定人員人員本人本人意見意見簽字：字：年月日用人用人單位單位意見意見蓋章蓋章年月日備注注意事項∶一、申請非因工傷殘或因病勞動能力鑒定，應提交以下材料：（一）北京市非因工傷殘或因病勞動能力鑒定申請表；（二）有效的醫療診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的自相關疾病確診以來的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；（三）居民身份證或者其他有效身份證明原件

5、和復印件；（四）申請醫療期滿鑒定的，還應提交醫療期協議復印件；申請委托鑒定的應提交委托書和職工本人的書面申請；（五）申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復查）鑒定結論的原件和復印件；（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。二、身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型等欄目，請在□內打√選擇。三、申請鑒定人員本人意見一欄，應寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內容是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名