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文檔簡介
1、滕州市職工基本醫療保險門診慢性病申報表滕州市職工基本醫療保險門診慢性病申報表姓名性別年齡身份證號醫保證號參保單位粘貼照片參保類別是否增加病種申報病種家庭詳細地址(異地)聯系方式及電話申請鑒定主要原因及病史情況：疾病診斷：診斷醫師（科室主任或副主任以上醫師）簽名：年月日醫院認定意見：醫保辦（蓋章）經辦人（簽名）年月日查體記錄及診斷意見（可加附頁）：專家意見：年月日人力資源和社會保障部門審核意見：年月日一、門診慢性病申報表填表說明：1、用鋼
2、筆或簽字筆填寫，字體工整字跡清晰；2、申請鑒定主要原因欄由被鑒定人所在診療（住院）醫院指定醫師填寫；3、醫院認定意見欄由被鑒定人住院醫保辦填寫、蓋章；4、查體記錄及診斷意見欄，由人力資源和社會保障部門組織所聘醫學專家填寫。二、醫療保險門診慢性病申報需要材料：1、門診慢性病申報表一式一份（用A4紙反正面打?。?；2、醫療保險證（卡）復印件一份；3、身份證復印件一份；4、縣級以上醫院診斷證明書原件及與病情相關的檢查檢驗報告單；5、近兩年醫院的
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