身體健康申報表

1、身體健康申報表訂單號訂單號：旅游線路及編號旅游者出團時間旅游者姓名性別民族出生年月日身份證號碼聯系電話本社安全告知1.旅游者參加西藏等高原地區旅游或風險旅游項目（包括但不限于：游泳、浮潛、沖浪、漂流等水上活動以及騎馬、攀援、登山等高風險的活動）或患有下列身體健康狀況(1)(1)所列病情的，須在報名前自行前往醫療機構體檢后，填寫書面承諾確保自身身體條件能夠完成本次旅游活動，如由于自身身體原因在旅游中造成不適或人身意外及任何不良后果，均由本

2、人承擔全部責任；2.旅游者須保證提供的身體健康狀況真實，如隱瞞由本人承擔全部責任；3.旅游者系70歲以上（含70歲）參加旅游應有親屬同意，非單人出行；4.旅行社已經給予旅游者出游安全提示。（旅行社已經提示并勸阻不符合上述條件的旅游者不要參加旅游活動，但如旅游者堅持參加旅游活動，由此造成任何人身意外及不良后果將由旅游者本人全部承擔）。身體健康狀況(旅游者填寫)填寫前請詳閱上述安全告知，根據身體實際情況如有請選擇打鉤填寫前請詳閱上述安全告知

3、，根據身體實際情況如有請選擇打鉤(1)(1)惡性腫瘤□心血管病□高血壓□呼吸系統疾病□癲癇□懷孕□精神疾病□身體殘疾□糖尿病□傳染性疾病□慢性疾病健康受損□（上述打鉤的須自行前往醫療機構體檢后，填寫承諾確保自身身體條件能夠完成旅游活動）：本人承本人承諾：諾：。(2)(2)本人承諾身體健康完全適宜出行旅游□旅游者對上述內容均仔細閱讀、完全理解明白無異議后，確保自身身體條件能夠完成旅游者對上述內容均仔細閱讀、完全理解明白無異議后，確保自身身

4、體條件能夠完成旅游活動，親筆確認簽名（蓋章）：旅游活動，親筆確認簽名（蓋章）：201年月日7070歲以上（含歲以上（含7070歲）旅游者的直系親屬，對上述內容均仔細閱讀、完全理解明白無歲）旅游者的直系親屬，對上述內容均仔細閱讀、完全理解明白無異議后，如同意旅游者出行的親筆確認簽名（蓋章）：異議后，如同意旅游者出行的親筆確認簽名（蓋章）：(請注明與旅游者關系請注明與旅游者關系)201年月日以下各欄由旅行社工作人員填寫服務網點名稱旅行社經辦